FORMULIR KULINER

REST AREA CIKEBO

Nama Brand / Merk :

Nama Usaha :
Alamat Usaha :

Jenis Usaha :
Nama Pemilik :
No KTP :
Alamat :

No HP/Wa :
Berdiri dari Tahun :
Omset Usaha : …………………./bln
Legalitas (Jika sudah memiliki) : NIB
PIRT
HALAL
BPOM

Daftar Menu Unggulan :

Media Sosial yang dipunya :

Dengan ini menyatakan telah menyampaikan informasi usaha yang sebenarnya, secara
sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Majalengka, …………………….. 2023

(………………………………………….)

*)harap lampirkan (bagi yang sudah memiliki

1. fc ktp (2 Lembar)
2. fc Legalitas produk ( NIB/PIRT/HALAL/BPOM )