Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
RSUD WAMENA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan
rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Instalasi yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus
didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan
kerjasama dengan seluruh Instalasi terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Instalasi yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan
Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi
suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.
B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
RSUD Wamena.
D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RSUD Wamena yang terdiri dari
Coding, Assembling, Filling, Reporting, dan Analiting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,
anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan,
maupun yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan.
3. Pendaftraan Poliklinik.
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
4. Pendaftraan rawat Inap
Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan poli gigi.
5. Tracer
Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar.
6. ICD X
Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun
Rawat inap.
7. Kartu Berobat.
Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan
Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah pencarian
kembali jika pasien tersebut berobat.
E. Landasan Hukum
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau pelayanan
kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:
1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit, Depkes tahun 1997.
2. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes 2006
3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, 2008
Peraturan berlandaskan sebagai berikut:
1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS
3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995
4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang Petunjuk
Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis.
Instalasi Rekam Medis RSUD Wamena memiliki kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam
Medis di Rumah sakit meliputi:
1. Pelayanan di Instalasi Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan kesela-
matan pasien.
2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur opera-
sional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Instalasi Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin
Instalasi Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.
9. PJ. Instalasi Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi
Sekretaris Komite Rekam Medis.
10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.
11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.
12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.
13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.
14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai
15. dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
16. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai den-
gan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
17. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit rekam medis
maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan minimal (SPM).
18. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre operasi 100%
terisi lengkap sesuai standar pelayanan minimal (SPM).
19. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan Medis (KLPCM) 100%
terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
20. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
21. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap sesuai
dengan standar akreditasi.
22. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib menggu-
nakan tracer / pelacak / out guide.
23. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam
Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
24. Perlu dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis (KLPCM) dan
melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam medis yang
telah digunakan untuk pelayanan.
25. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code Disease
revisi ke 10 (ICD 10 CM) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan
untuk pelayanan.
26. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code Disease
revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan un-
tuk pelayanan.
27. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat
efisiensi.
28. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara peri-
odik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
29. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di dalam rak
penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk
resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.
30. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 (tiga) bagian:
a. Sisi atas dokumen Rekam Medis Rawat Jalan.
b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
c. Sisi paling bawah dokumen penunjang.
31. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di RSUD
Wamena, terhadap setiap pasien baru.
32. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan
terkini.
33. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila diminta.
34. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan
medis.
35. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan rumah sakit.
36. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur RSUD Wamena.
37. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan BRM setiap
Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang filling melalui petugas
rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman dan dokumen tidak boleh di
bawa keluar RS.
38. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite
Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari direktur)
39. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
40. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga Selama 24
jam.
41. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat
Jalan.
42. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan
kepentingan apapun.
43. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal RSUD
Wamena.
44. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.
45. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah:
a. Pimpinan RSUD Wamena.
b. Dokter.
c. Perawat.
d. Petugas Rekam Medis.
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi
f. Petugas Bagian Keuangan.
g. Petugas Farmasi
46. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus
pasien:
a. Dokter DPJP pasien
b. Dokter jaga
c. Perawat yang bertugas
d. Petugas Fisioterapi
e. Petugas Gizi
47. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di:
a. Tempat Pendaftaran Pasien.
b. Ruang perawatan.
c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
48. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sebagai berikut yaitu Format Rekam
Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai
dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis.
49. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam
Medis.
50. Instalasi Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai
dengan ketentuan RS.
51. Penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek sesuai
tanggal masuk pelayanan.
52. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasus tertentu.
Berkas penyimpanannya di simpan dan di index sesuai tanggal lahir, terkecuali bayi
lahir yang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan
satu.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
SEKSI
REKAM MEDIS
PJ. INSTALASI
REKAM MEDIS
LABORATORIUM MARKETING
FARMASI
RADIOLOGI
2. Eksternal
PORMIKI: Penyelenggaraan diklat/seminar/workshop
Dinas Kesehatan: Pelaporan Rutin Eksternal
Puskesmas: Pelaporan Rutin Eksternal
5
3. Internal
Komite Medik : Komite Rekam Medis
Pelayanan Medik : Pendokumentasian kegiatan pelayanan medik
Keperawatan : Pendomumentasian kegiatan keperawatan
Laboratorium : Pendokumentasian kegiatan pelayanan laboratorium
Farmasi : Pendokumentasian kegiatan pelayanan perbekalan
farmasi
Radiologi : Pendokumentasian kegiatan pelayaan radiologi
Keuangan : Biaya dan tagihan pasien
Marketing : Data untuk pengembangan strategi marketting
Personalia : Ketenagaan dan Diklat
Rumah tangga : Pemeliharaan ruangan dan pengadaan ATK.
6
Pelaksanaan rekam medis sesuai petunjuk pelaksanaan yang telah disetujui dan
memberikan petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan dalam buku
pedoman penyelenggaraan rekam medis yang telah ditetapkan.
Pelayanan informulirasi rekam medis untuk berbagai keperluan (asuransi, visum,
penelitian, dan lain-lain)
Penyelenggaraan sistem pelaporan rekam medis
Koordinasi internal dan eksternal
Perencanaan kebutuhan barang
Perencanaan kegiatan rekam medis
Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis.
d. Uraian Tugas:
Mengawasi, mengevaluasi dan memberikan usulan terhadap kegiatan Unit
rekam medis
Menyusun program kerja Unit Rekam Medis
Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis
Mengusulkan pedoman teknis kerja staf
Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan)
Membimbing dan membina kinerja staf
Mengawasi penyusunan laporan dan pengembalian berkas rekam medis dari
ruangan
e. Wewenang:
Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf
Memberi saran dan masukkan ke bagian terkait baik lewat pimpinan rumah sakit
maupun Komite rekam medis.
Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis
f. Persyaratan Jabatan:
Pendidikan formal: Sarjana / DIII Rekam Medis
Pendidikan Non formal: Pelatihan Rekam Medis
Masa Kerja: Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap
Pengalaman Kerja Sebelumnya: -
7
2. Pendaftaran Pasien Lama
Menerima kartu pasien/buku pasien
Menulis nama pasien di slip pembayaran dan form pendaftaran sesuai dokter
yang dituju
Menimbang BB, mengukur TB, menensi TD pasien
Pasien dipersilahkan untuk menunggu di depan poli yang dituju.
Menulis di buku kesehtan pasien dan berkas yang telah dilengkapi oleh
pasien
Mengambil BRM dari kasir atau apotik setelah itu Menginput identitas
pasien (nama, umur, alamat) dan nomor rekam ke computer setelah
pasien selesai dari Pelayanan serta menulis di buku register rawat jalan.
3. Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Menerima formulir pendaftaran yang berisi identitas pasien yang telah
melakukan pelayanan.
Menginput data pasien ke dalam komputer dan secara otomatis menjadi
KIUP pasien yang sudah ada di data dasar.
4. Penerimaan Pasien Rawat Inap dan IGD
Menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien untuk mengisi
data formulir rawat inap, lembar masuk dan keluar, surat pernyataan
persetujuan dirawat dan surat keterangangan menanggung biaya.
Petugas menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.
Petugas menghubungi ruang perawatan untuk permintaan ruangan atau
kelas.
Petugas mengantarkan pasien ke ruang VK, OK, atau Perina .
e. Wewenang:
Mengkoreksi kesalahan data maupun penomoran sebelum pasien diantar atau
dikirim ke ruang rawat inap.
f. Persyaratan jabatan:
Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat
Pendidikan non Formal: Menguasai Komputer microsoft exel atau word
Masa Kerja: -
Pengalaman Kerja Sebelumnya: -
8
Mengindeks penyakit dan operasi sesuai kebutuhan
Memeriksa kelengkapan permohonan keterangan diagnosa untuk asuransi dll
Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif ke
inaktif
Memonitoring jumlah berkas rekam medis yang ke luar dari Unit rekam
medis.
Mencari berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis pasien.
Memberikan berkas rekam medis yang telah ditemukan keperawat poliklinik.
Memasang tracer di tempat rekam medis yang diambil.
Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang relah kembali dari poliklinik.
Memeriksa, mengecek, menghitung jumlah berkas rekam medis rawat jalan
yang telah kembali dari poliklinik.
Memberi tanda check list pada formulir ekspedis rawat jalan, menginput
harapan partus, menginput diagnosa jika berkas rekam medis telah kembali ke
Uniti rekam medis.
Memonitoring berkas rekam medis yang belum kembali dari poliklinik dan
ruang perawatan.
Menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis yang
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Menerima berkas rekam medis pasien pulang dan formulir sensus harian dari
ruang perawatan untuk diserahkan ke bagian pengelolaan dan pelaporan
Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap untuk kasus Obsgyn,
Anak, dan Umum.
Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
Mengurus kelengkapan berkas rekam medis kepada dokter/bangsal perawatan
Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
Membuat indeks penyakit, dokter dan operasi
Memasukkan data pasien rawat inap.
Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
Melakukan pemisahan berkas rekam medis pasien yang sudah lima tahun
sejak tanggal kunjungan terakhirnya tidak berkunjung ke RSUD Wamena
(berkas inaktif) ke ruang penyimpanan inaktif
Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ Unit rekam
medis
e. Wewenang:
Memeriksa kelengkapan berkas dan ketersediaan berkas.
f.Persyaratan jabatan:
Pendidikan formal: SMA dan sederajat
Pendidikan non formal: Komputer
Masa Kerja: -Pengalaman Kerja Sebelumnya: -
9
c. Tanggung Jawab:
Melaksanakan kegiatan assembling, koding, dan analisa Kuantitatif berkas
rekam medis
Menagih berkas rekam medis pasien pulang rawat yang telah lewat dari 1x24
jam dari semua ruang perawatan
Memonitoring kelengkapan isi berkas rekam medis dan melengkapinya
Menyeleksi semua berkas rekam medis pasien pulang rawat yang belum ada
resumenya dan menyiapkan dalam kotak resume belum lengkap untuk
diselesaikan oleh dokter yang merawat
Memonitor semua berkas resume yang sudah selesai dan ditandatangani
dokter yang merawat
d. Uraian tugas:
Mengambil berkas rekam medis pasien pulang dan dicatat ke dalam buku
ekspedisi Rawat Inap.
Menulis data bayi baru lahir ke dalam buku ekspedisi bayi baru lahir untuk
dibuat surat keterangan lahir
Asembling berkas rawat inap
Menulis di buku ekspedisi rawat inap sebagai monitoring / sensus BRM rawat
inap.
Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
Membuat indeks penyakit.
Menganalisa kelengkapan berkas rawat inap untuk selanjutnya di buat analisis
kuantitatifnya.
Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan.
Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ. Instalasi
rekam medis.
Memperbaiki rekam medis yang rusak.
e. Wewenang:
Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai
Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
Menjaga kerahasiaan rekam medis
Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang menangani
pasien
Mengindeks penyakit sesuai kebutuhan
Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif ke
inaktif
f. Persyaratan jabatan:
Pendidikan formuliral: DIII Rekam Medis
Pendidikan non formal: -
Masa Kerja: -
Pengalaman Kerja Sebelumnya: -
I.2.2.5 Pelaksana Pelaporan
a. Jenis dan Kedudukan
Jenis jabatan: Fungsional
Atasan Langsung: Penanggung jawab Rekam Medis
Atasan Tidak langsung: Manajer Pelayanan
Bawahan Langsung: -
b. Hubungan kerja:
Hubungan kerja Internal: Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang
Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan Keuangan.
Hubungan kerja Eksternal: Pasien, Pihak ketiga.
10
c. Tanggung Jawab:
Kegiatan pelaporan rumah sakit baik internal maupun eksternal.
d. Uraian tugas:
Membuat laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan laporan dari
poliklinik, IGD, laboratorium, apotik, radiologi dan fisiotherapi serta data
kamar VK-OK-KT.
Merekapitulasi data sensus harian rawat inap dari ruang perawatan yang telah
diambil dan memasukkannya ke dalam Formulir rekapitulasi RP1 untuk
laporan kegiatan rumah sakit.
Membuat Laporan Interal dan Eksternal.
Membuat laporan harian, bulanan, triwulan, semesteran dan tahunan.
Mengirim laporan internal dan eksternal sesuai jadual yang ada.
Mengeluarkan data yang diperlukan dari komputer atau arsip laporan secara
manual.
Melayani permintaan data pasien rumah sakit dari bagian/bidang lain rumah
sakit yang memerlukan.
Menyerahkan/mengantar laporan-laporan ke PUSKESMAS, DINKES.
Mengarsipkan setiap laporan yang dibuat.
Mendistribusikan ke Direktur dan Manajer Pelayanan.
e. Wewenang:
Meminta data kegiatan rawat jalan, rawat inap dan data penunjang dari
kegiatan rumah sakit
Memberikan usulan terhadap program kegiatan pelaporan rekam medis baik
internal maupun eksternal.
f. Persyaratan jabatan:
Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat
Pendidikan non Formal: Menguasai Komputer
Masa Kerja: -
Pengalaman Kerja Sebelumnya: -
11
BAB II
REKAM MEDIS
12
Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-langkah
yang sudah dilakukan.
Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya, misalnya
perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.
Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil terapi
penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka penyusunan kerja
dan sebagainya.
2. Untuk Perawat:
Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh
dokter yang bersangkutan.
Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya
mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
3. Untuk Rumah Sakit:
Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.
Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa
kedokteran dan siswa paramedis.
Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan.
II.4. Sifat Rekam Medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum yang dapat
dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang menyangkut rekam medis
pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29 tentang Praktek Kedokteran yaitu
mengenai ” Rahasia Kedokteran ”:
Ayat 1: Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek
kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
Ayat 2: Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang
undangan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data sosial pasien
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya.
Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya dan
terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien, sehingga memberikan kepastian biaya yang
harus dikeluarkan. Dengan kata lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informuliratif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
13
II.5.2 Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
Identitas Pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya: keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang
diturunkan.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen.
Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.
Rencana penatalaksanaan.
Pengobatan atau tindakan.
Persetujuan tindakan jika diperlukan.
Catatan konsultasi.
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
Ringkasan pulang (Discharge Summary).
Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
14
BAB III
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
15
BAB IV
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN
16
i) Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan dibelakang nama dalam
tanda kurung.
Contoh: Suyitno Notonegoro, SH
Diindeks: Notonegoro Suyitno, (SH)
j) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar-benar diperlukan
dapat diindeks sebagai berikut:
Contoh: Mayor Suyitno Kusumo
Gubernur Sutiyoso
Diindeks: Kusumo Suyitno (Mayor)
Sutiyoso (Gubernur)
BAB V
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
17
BAB VI
PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN BERKAS
REKAM MEDIS
VI.2. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar (Outguide)
Pengambilan berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk kepentingan
berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian ataupun untuk kasus
di pengadilan.
Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis sesuai prosedur
yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus diberikan petunjuk keluar (outguide)
yang telah ada tanda bukti peminjaman.
18
4. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit,
petugas pelayanan dan melindungi pasien bersangkutan sendiri.
BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
19
Tanda/Simbol/Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau membedakan
pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan pada folder yang
bersangkutan.
Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam medis.
Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/sampul luar
pada bagian depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta warna
merah.
Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis jenis alergi.
Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan. Untuk alergi
obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis alergi dituliskan dengan tinta warna
merah atau hitam.
Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume medis.
20
Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat pelayanan saat ini.
Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan sebelumnya, riwayat operasi, sakit
yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat dalam berkas
pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat ini.
21
BAB VIII
PELAPORAN
22
RL3 tentang Data Dasar Rumah Sakit
Formulir RL3 memuat data identitas Rumah Sakit, Surat Izin, Penyelenggara,
Direktur Rumah Sakit, Fasilitas Kesehatan Gigi, Fasilitas Tempat Tidur, Fasilitas
Rawat Jalan
RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit
Formulir RL4 memuat data Ketenagaan Rumah Sakit, Tenaga Kesehatan Medis,
dan Tenaga Non Kesehatan Rumah Sakit.
RL5, Data Peralatan Medis Rumah Sakit
Formulir RL5 memuat semua data peralatan medis yang ada di rumah sakit
RL6, Pelaporan Data Infeksi Nosokomial
Formulir RL6 memuat data Infeksi Nosokomial yang ada di rumah sakit.
Laporan Keluarga Berencana
Laporan Kematian
a) Mengingat kebutuhan informulirasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa
dan penilaian upaya pelayanan Rumah Sakit maka telah ditetapkan formulirulir
standar data individual mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap dan
ketenagaan Rumah Sakit yang dikirimkan hanya ke Departemen Kesehatan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
b) Data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari tiga (3) macam
sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien umum, pasien obstetri dan bayi baru lahir,
yaitu:
Pasien umum (RL 2.1)
Pasien obstetri (RL 2.2)
Bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)
23
VIII.2.3 Saluran Pengiriman Laporan Eksternal
a. Formulir standar (kecuali RL2.1, RL2.2, RL2.3, serta RL 2a1, RL2b1 dan RL2c)
dibuat rangkap 6. Rangkap pertama dikirimkan ke Departemen Kesehatan cq.
Ditjen Pelayanan Medik dengan alamat:
Bagian Informulirasi Pelayanan Medik
Dit.Jen Pelayanan Medik Depkes RI
Jl.HR. Rasuna Said Kav.X5 No.4-9
Kuningan Jakarta Selatan
b. Rangkap kedua dan seterusnya dikirimkan kepada semua instansi kesehatan di
daerah dan untuk arsip Rumah Sakit yang bersangkutan sebagai berikut:
Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Propinsi
Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.
Kepala Kantor Depkes Kab/Kodya
Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.II
Puskesmas dan BKKBN
Bagi Rumah Sakit yang tidak diselenggarakan oleh Depkes/Pemda satu,
exemplar laporan dikirimkan kepada pemilik/penyelenggara Rumah Sakit
yang bersangkutan.
Arsip Rumah Sakit Khusus formulir individual pasien rawat inap (RL2.1,
RL2.2, RL2.3) dibuat rangkap dua.
Lembaran pertama dikirimkan ke Depkes, sedangkan lembaran kedua
untuk arsip Rumah Sakit.
c. Khusus untuk data RL2a1, RL2b1 dan RL2c dibuat rangkap dua, lembaran
pertama untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua untuk arsip. Tetapi
saat ini RSUD Wamena belum mengirim Laporan sampai ke Departemen
Kesehatan. Yaitu Laporan mingguan survilens terpadu, laporan bulanan yaitu
KIA dan Imunisasi serta pemakaian KB da kematian dan jadwal laporan
diserahkan awal minggu pertama tiap bulannya.
BAB IX
ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS
24
Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju.
Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien menyelesaikan
pembayaran di kasir.
Pasien Perjanjian
Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan nama, tgl
lahir, tlp, nomor buku (no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan nomor tunggu
dan waktu kehadiran.
Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan
Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi untuk
mendapatkan informasi nomor tunggu pasien. Pasien cukup menyebutkan nama
dokter yang dituju dan pasien akan mendapatkan informasi nomor antrian
pendaftaran untuk dokter yang dituju.
Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu berobat atau
KIUP pasien (bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan) kepada
petugas pendaftaran.
Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.
25
IX.1.3 Unit Gawat Darurat
IX.1.3.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar
Mendaftar kebagian informasi untuk mendaftar.
Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas
pendaftaran / perawat IGD.
2) Alur Pasien Baru
Pasien / keluarga pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
Pasien / keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru
dengan lengkap dan benar.
Setelah mendapatkan pertolongan dan pengobatan dari dokter / perawat
IGD, pasien/keluarga pasien kebagian apotik/penunjang lainnya atau
langsung dirujuk ke RS lain.
Pasien/keluarga pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.
26
Petugas menelfon bagian perawatan untuk pemesanan kamar.
Petugas mengarahkan pasien untuk memberikan copy formulir kesanggupan
biaya kepada kasir rawat inap supaya kassir rawat inap mendapat data pertama
kali dan jika pasien menggunakan asuransi atau jaminan perusahaan lebih cepat
untuk folow up ke perusahaan tempat pasien bekerja.
Pasien diantar petugas keruang perawatan.
27
Setelah pasien selesai berobat, pasien menyelesaikan administrasi kebagian
kasir.
Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat
dikeluarkan kembali untuk:
■ Berobat ulang
■ Pengisian Resume,
■ Pendidikan, dan
■ Keperluan lain
28
BAB X
KOMITE REKAM MEDIS
X.1. Pengertian
Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter
atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan
dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu
langsung di bawah Komite rekam medis. Kegiatan lain di Unit rekam medis RSUD
Wamena adalah pembentukan Komite Rekam Medis.
X.2. Keanggotaan
Keanggotaan Komite rekam medis terdiri dari:
Ketua : Dr.
Sekretaris : PJ. Instalasi Rekam Medis
Anggota : Semua PPA (Profesi Pemberi Asuhan) baik itu Dokter,
Perawat/Bidan, Gizi dan Farmasi.
29
X.6. Fungsi Komite Rekam Medis
Mengadakan pertemuan 2 kali setiap bulan yang menitik beratkan pada
perbaikan mutu pelayanan baik rawat jalan atau rawat inap.
Menilai mutu berkas rekam medis (analisa kuantitatif) pasien yang telah keluar
rumah sakit pada bulan yang lalu.
Menilai rekam medis pasien yang masih dirawat dikelas-kelas perawatan.
Menilai secara khusus berkas rekam medis di IGD, terutama pasien yang
meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk IGD.
Memberikan penilaian terakhir terhadap kualitas pengisian data klinis,
mengolah rekam medis yang tidak memenuhi standar dan menerapkan
tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.
BAB XI
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS
XI.1. Pengertian
Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat
mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSUD Wamena. Kegiatan
rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok pengelolaan rekam
medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan terpadu terhadap
terselenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang telah ditetapkan.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat
(1): “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “RekamMedis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan
Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.”
XI.2. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah:
Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.
30
Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas rekam
medis, meliputi :
kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap formulir,
antara lain:
Rawat jalan: Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan Fisik,
FUT, Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana Pemeriksaan
Th/Rehabilitasi, Pendidikan Kesehatan, Paraf.
Rawat Inap: Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar, Resume
Perawatan Pasien Pindah Ruang, Catatan Medik Harian, Formulir Kesehatan
Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat, Surat Persetujuan Tindakan Medis
(operasi), Implementasi/Evaluasi Tindakan Keperawatan, Lembar Anestesi,
Lembatan Penkes, Laporan Opreasi, Catatan Pasien Pulang dll.
Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase jumlah
yang lengkap dan tidak lengkap.
Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit kualitas
pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama dengan bidang
pelayanan medis.
31
XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di Bidang Rekam
Medis
32
F Hasil-hasil Hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu
Penunjang medis pasca rawat memasukkan terima dan setiap 3 bulan
Medis Pasca masuk berkas 3 hasil masukkan
Rawat hari setelah hasil laboratorium hasil
tiba di kantor yang diterima laboratorium
rekam medis ke dalam
berkas
G Pemaparan Pemaparan hanya Cek SPO dan Sampling
Informasi dengan buku berdasarkan
persetujuan ekspedisi. buku
tertulis dari pasien Setiap ekspedisi
atau wali permintaan sejumlah 10
formulir di berkas
dokumentasi
kan
H Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas
berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3 bulan
setelah berkas
diterima di RM
I Koding Harus tepat Cek kesalahan Sampling
harus yang Jumlah koding mengkoding 1 x 2 bulan
tepat Koding tindakan 10
dan penyakit berkas/bulan
(tgl. 15_)
33
XI.8. Indikator dari Mortalitas, Operasi dan Morbiditas
Dari indikator diatas yang dapat digunakan antara lain :
a. Net Death Rate (NDR)
Angka Kematian Netto (Net Death Rate)
Juml Kematian > 48 j dalam jangka waktu tertentu
NDR = x K
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100
35