Contoh kasus

Seorang anak laki-laki bernama D usia 5 tahun datang ke RS Permata dengan memar dan perdarahan
pada ekstremitas bawah akibat terjatuh dari sepeda yang dinaikinya, luka yang dialami adalah luka
robek sepanjang 2 cm, perdarahan tidak berhenti >5 menit. Pada pemeriksaan fisik didapat tanda tanda
vital dengan tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi napas 30 x/menit, suhu 36 C, nadi 80 x/menit, ibu
anak mengatakan memiliki riwayat penyakit hemofili. Luka yang di rasakan pasien sangat sakit dan nyeri.

Pengkajian

Analisa Data

Hari/Tgl/Jam Data Etiologi Problem

Jumat , 24 DS : Pasien mengatakan merasakan Timbul adanya sulit Gangguan mobilitas fisik
Maret 2023 sakit memar dan pendarahan pada menggerakkan
ekstremitas bawah. ekstremitas fisik lemah
08.00 dan gerakan terbatas
DO :

- pasien tampak merintih kesakitan

- pasien tampak kesakitan bergerak

 - pasien mengatakan sakit memar dan
pendarahan akibat jatuh dari sepeda

Jumat, 24 DS : Klien merasa luka yang dialami Agen pencedera Nyeri akut
Maret 2023 adalah luka robek sepanjang 2 cm, fisiologis
perdarahan tidak berhenti >5 menit
08.00 dan terasa nyeri

DO :

- pasien tampak meringis kesakitan

- skala nyeri pasien sedang

- pasien tampak pucat dan gelisah

Jumat, 24 DS : Pasien mengatakan mengalami Terpapar patogen Resiko cedera

Maret 2023 luka yang dialami adalah luka robek ketidaknormalan profil
sepanjang 2cm darah
08.00
DO :

- pasien tampak lemah

- pasien tampak kesakitan

- pasien tampak pucat

Rencana Tindakan

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Tindakan

1. Jumat , 24 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakuan tindakan 1. Identifikasi toleransi fisik
Maret 2023 b.d sulit menggerakkan keperawatan selama 3 x 24 melakukan ambulasi
ekstremitas bawah fisik jam, maka mobilitas fisik
08.00 lemah meningkat dengan hasil 2. Monitor kondisi umum
kriteria: selama melakukan
ambulasi
1. Pergerakan ekstremitas
menurun 3. Fasilitasi melakukan
mobilitas fisik, jika perlu
2. Kekuatan otot menurun
4. Libatkan keluarga untuk
3. Rentang gerak (ROM) membantu pasien
menurun dalam meningkatkan
ambulasi
4. Gerakan terbatas
5. Jelaskan tujuan dan
 5. Kelemahan fisik menurun
2. Nyeri akut b.d pencedera Setelah dilakukan tindakan
fisiologis (inflamasi) keperawatan selama 3 x 24
jam, maka tingkat nyeri
membaik dengan hasil
kriteria:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis kesakitan
menurun
3. Gelisah menurun
4. Perasaan takut
mengalami cedera menurun
5. Proses berfikir baik
3. Resiko cedera b.d terpapar Setelah dilakuan tindakan
patogen ketidaknormalan keperawatan selama 3 x 24
profil darah jam, maka tingkat cedera
menurun meningkat dengan
hasil kriteria:
1. Toleransi aktivitas
membaik
2. Kejadian cedera menurun
3. Luka/lecet membaik
4. Ketegangan otot
membaik
5. Perdarahan membaik
Implementasi
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan dan Respon
Jumat , 24 Maret Gangguan Mobilisasi 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2023 Fisik lainnya. Respon : Adanya nyeri
memar pada ekstremitas bawah
prosedur ambulasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
fekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Monitor efek samping
penggunaan analgesik
5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
1. Identifikasi kebutuhan
keselamattan
2. Hilangkan bahaya
keselamtan lingkungan, jika
memungkinkan
3. Sediakan alat bantu
keamanan
4. Gunakan perangkat
pelindung
5. Ajarkan individu,
keluarga resiko tinggi
bahaya lingkungan
Paraf
08.00 2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi. Respon : TD
90/60mmHg

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi.

Respon : Pasien memahami dan bisa
mempraktekan prosedur ambulasi

4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan ambulasi. Respon : Keluarga
bersedia membantu mengingkatkan ambulasi
pasien

5. Memonitor kondisi umum selama melakukan

ambulasi. Respon : Pasien masih
belum bisa sempurna melakukan ambulasi

Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Respon :
Pasien mangatakan nyeri pada bagian ektremitas
bawah

2. Mengidentifikasi skala nyeri Respon : Pasien

mengatakan skala nyeri 4

3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri Respon : Pasien
kooperatif dalam melakukan teknik relaksasi

4. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri Respon : Pasien mengatakan
menyukai susana yang tenang dan sejuk

5. Melakukan Kolaborasi pemberian analgesik

Respon : pasien mengatakan setelah di beri obat
nyeri berkurang

Resiko cedera 1. Megidentifikasi kebutuhan keselamatan Respon

Hasil : Pasien merasa lukanya masih terasa sedikit
sakit

2. Memonitor perubahan status keselamatan

lingkungan Respon : Perubahan pasien
selalu diperhatikan

3. Menyediakan alat bantu keamanan lingkungan

Respon : Pasien bersedia menggunakan alat
bantuan keamanan lingkungan
 4. Mengajarkan individu, keluarga dan kelompok
risiko tinggi bahaya lingkungan. Respon : Keluarga
dan pasien bersedian untuk waspada terhadap
risiko tinggi bahaya lingkungan.

Evaluasi

Hari/Tgl/Jam Evaluasi

Jumat, 24 Maret 2023 S : Pasien mengatakan pendarahan sudah membaik, luka sudah kering dan sudah tidak
ada memar
08.00
O : Pasien tampak sehat, tetapi masih haru beristrirahat dengan cukup
TD: 90\60 mmHg , N : 76 x/mnt , R : 26 x/mnt , S : 36 C

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan myeri

O : Pasien tampak tenang dan tidak mengeluh kesakitan ,skala nyeri teratasa

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervens

S : Pasien mengatakan luka nya tidak terasa sakit

O : Pasien tampak segar dan bisa menggerakkan fisiknya

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervens