KLINIK AMAL SEHAT

Jl. Lingkungan Sayabulu Ciracas, Serang. Hp : 089621118688

No. Izin : 445/09134/Klinik/DPMPTSP/X/2019

BUKTI TELAH MENERIMA PENJELASAN

TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Dengan Adanya surat Ini Saya :

Nama :

No BPJS :

Telah menerima penjelasan dan memahami Hak dan Kewajiban sebagai pasien atau
pengguna layanan Klinik Sehat Bahagia Selalu.

Setelah mendapat informasi secara detail dari petugas klinik Amal Sehat pada Tanggal 4
November 2022, di Unit Pendaftaran Klinik .

Pasien/ Pengguna Layanan Petugas Pemberi Informasi

 KLINIK AMAL SEHAT
Jl. Ayip Usman Kebaharan Dukuh, Serang-Banten. Hp : 087771811446
No. Izin : 445/04232/Klinik/DPMPTSP/IX/2021

BUKTI TELAH MEMAHAMI

TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Dengan Ini Saya :

Nama :

No BPJS :

Saya menerima dan memahami Hak dan Kewajiban sebagai pasien atau pengguna
layanan Klinik Sehat Bahagia Selalu.

Setelah membaca leaflet/banner dan mendapatkan informasi secara detail dari petugas
klinik Sehat Bahagia Selalu pada Tanggal 5 November 2022

Pasien/ Pengguna Layanan Petugas Pemberi Informasi