PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASIRIAN
Jalan Raya Pasirian Nomor 225A Kecamatan Pasirian
Telp (0334) 5761044, E-mail : rsud.pasirian@gmail.com
L U M A J A N G - 67372

BERITA ACARA KOREKSI BILLING SIMRS

PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Pada hari tanggal bulan tahun , telah dilakukan koreksi billing SIMRS atas nama :
Nama Pasien :
No. ID/RM :
Ruang/Klinik :
Dengan rincian sebagai berikut :
No Uraian Billing awal Billing koreksi
1

Keterangan: ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pasirian,
Kepala Ruangan Kasir/Checker yang bertugas

DIREKSI
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASIRIAN
Jalan Raya Pasirian Nomor 225A Kecamatan Pasirian
Telp (0334) 5761044, E-mail : rsud.pasirian@gmail.com
L U M A J A N G - 67372

___________________