PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASIRIAN
Jalan Raya Pasirian Nomor 225A Kecamatan Pasirian
Telp (0334) 5761044, E-mail : rsud.pasirian@gmail.com
L U M A J A N G - 67372

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN

KELENGKAPAN ADMINISTRASI SKTM

Sesuai dengan PERBUP nomor…………….tahun 2022 tentang Tatalaksana

Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat miskin di Kabupaten Lumajang yang menyatakan
bahwa kelengkapan administrasi pelayanan kesehatan harus dipenuhi dalam waktu
3x24jam sejak menandatangani Surat Pernyataan Pembiayaan SKTM dan sebelum pasien
pulang. Maka yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NIK :
Nomor HP :
Alamat :

Adalah suami / istri, anak, saudara ……………….. dari pasien :

Nama Pasien :
No RM :
Alamat :
Ruang :
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melengkapi persyaratan administrasi
SKTM paling lambat pada hari………………..…tanggal………………..………………..
Bila tidak dapat melengkapi persyaratan sesuai dengan tanggal yang tercantum
diatas maka status pengajuan dengan SKTM tidak berlaku dan pembiayaan berubah UMUM
(biaya sendiri).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dalam pembiayaan kesehatan bagi masyarakat miskin di Kabupaten
Lumajang.

Lumajang ,…………………………….

MATERAI

10.000

( )