PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN KAHAYAN KUALA

DESA BAHAUR
Jl. H. Ramli Rt. 07 Kode Pos (73572)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan
Dan Pencatatan Sipil Pulang Pisau
di-
Pulang Pisau

Nomor : 113/SP/PEMDes/X/2021
Lampiran :-
Perihal : Mohon dibuatkan KK

Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkar permohonan. Untuk dibuatkan Kartu
Keluarga (KK) atas Nama :

Nama : SAHRANI S
Tempat tgl lahir : Kapuas, 20-12-1933
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Jl. Pemuda RT. 08, Desa Bahaur Tengah Kecamatan Kahayan
Kuala Kabupaten Pulang Pisau

Adapun permohonan KK yang bersagkutan sebagaimana Formulir F-1 15 / F-1. 01

sebagaimana terlampir.

Demikian surat pengantar ini kami sampaikan atas bantuan dan Kerjasama yang baik
diucapakan terima kasih.

Bahaur Tengah, 20 Oktober 2021

Mengetahui
Kepala Desa Bahaur Tengah

SURIANSYAH
NIAP 101 001 107 16