PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas Km 10 No. 28 Ds.Cipurut Kec.Cireunghas
email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

KETERANGAN LAHIR
No..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Pada hari ini.....................................tanggal........................................................ pukul.................................

Telah lahir seorang bayi

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan

Jenis kelahiran : tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya

Kelahiran ke :................................................................................................................................

Berat badan :......................... ..............................................................................................gram

Panjang badan :......................... .................................................................................................cm

Dirumah/rumah bidan/polindes/rumah bersalin/ Puskesmas Cireunghas/rumah sakit

Alamat :...........................................................................................................................................................

Diberi nama :..................................................................................................................................................

Dari orang tua :

Nama ibu :.......................................................................................umur :.....................tahun

Pekerjaan :................................................................................................................................

KTP no :................................................................................................................................

Nama ayah :.....................................................................................umur :.......................tahun

Pekerjaan :................................................................................................................................

KTP No :................................................................................................................................

Alamat :................................................................................................................................

Kecamatan :................................................................................................................................

Kab/kota :................................................................................................................................

Sukabumi, 13 April 2023

Penolong persalinan

...................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas Km 10 No. 28 Ds.Cipurut Kec.Cireunghas
email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

KETERANGAN LAHIR
No..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Pada hari ini Kamis tanggal 14 Juli 2023 pukuL 04.50 WIB Telah lahir seorang bayi

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan

Jenis kelahiran : tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya

Kelahiran ke : 1 ( Satu ) LK : 32 cm

Berat badan : 3400 gram LD : 33 cm

Panjang badan : 52 cm

Dirumah/rumah bidan/polindes/rumah bersalin/ Puskesmas Cireunghas/rumah sakit

Alamat : Gunung Goong

Diberi nama :..................................................................................................................................................

Dari orang tua :

Nama ibu : Ny. Arini U mur : 21 tahun

Pekerjaan : IRT

KTP no :-

Nama ayah : Tn. Alpan U mur : 24 tahun

Pekerjaan : Buruh

KTP No :-

Alamat : Kp. Cimonteng 015/05 Ds Caringin

Kecamatan : GegerBitung

Kab/kota : Sukabumi

Sukabumi, 14 Juli 2023

Penolong persalinan

Bd. Sri Haryani.SST