SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

PENGGUNAAN ALAMAT

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Status : Sebagai Pemilik Rumah

dengan ini menyatakan Tidak Keberatan Penggunaan Alamat rumah kami yang beralamat:

Jalan : …………………………………………………………………………………….
RT/RW : …………………………………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………. Kota Yogyakarta
Untuk di gunakan sebagai alamat dalam dokumen kependudukan oleh Saudara tersebut dibawah
ini :

No SKPWNI : …………………………………………………………………….
Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan Kerelaan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Pemilik Rumah

(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
dengan ini menyatakan bahwa alamat rumah yang kami gunakan untuk alamat dalam dokumen
kependudukan adalah milik sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku.

Yogyakarta,
Yang membuat pernyataan

(……………………………..)