PERDARAHAN POSTPARTUM

EC. SISA PLASENTA

Disusun Oleh :
Devita Nadila (01073210054)

Dibimbing Oleh :
dr. Arif Sulistyo, Sp.OG
 BAB I
Ilustrasi Kasus
 ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien :
Nama : Ny. SS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 04 Februari 1987 Anamnesis
Usia : 36 tahun Autoanamnesis di IGD Maternal lantai 1
Agama : Islam RSUD Balaraja pada tanggal 26 Juli 2023
Alamat : Kp. Dungus Malang
Status Perkawinan : Sudah menikah Keluhan Utama
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pasien P3A0 datang dirujuk dari
Nomor Rekam Medis : 00.06.62.XX Puskesmas Jayanti dengan perdarahan
Tanggal Masuk RS : 25 Juli 2023 pasca melahirkan 2 jam SMRS.
Tanggal Pemeriksaan : 26 Juli 2023
 Riwayat Penyakit Sekarang
2 4
Setelah bayi lahir, dilakukan PTT Lemas, nyeri perut
namun plasenta tidak kunjung lahir bagian bawah dengan
selama 30 menit sejak kelahiran bayi skala 5/10

Pasien melahirkan Dilakukan manual plasenta Sesak (-), berdebar-

secara spontan 2 jam Plasenta lahir tidak lengkap debar (-), nyeri perut
SMRS Perdarahan dari jalan lahir berwarna hebat (-), pusing (-),
1 merah segar total sebanyak +- 500cc hilang kesadaran (-),
Dipasang infus pada kedua tangan gangguan pembekuan
Diberikan oksitosin IM 2x dan IV darah (-)
5
Robekan jalan lahir (+) -> dijahit
Saat datang ke RSUD perdarahan
sudah berkurang
3
 Riwayat Obstetri
Skor Obstetri: P3A0
 Ilustrasi Kasus
Riwayat Kehamilan Terakhir Riwayat Menstruasi
HPHT : 14 November 2022 Menarche: 13 tahun
Usia Kehamilan : 36 - 37 minggu Siklus: +- 28 hari
Tafsiran Persalinan : 21 Agustus 2023 Dismenorea (-)
Pasien rutin kontrol selama Riwayat Seksual dan Marital
kehamilan di Puskesmas Jayanti 5
Coitarche: 22 tahun
kali, USG 1 kali selama kehamilan
Pasangan seksual: 1
terakhir.
Usia pernikahan: 14 tahun
Usia kehamilan 24 minggu
Dispareunia (-)
TD 159/88, proteinuria +1 Post coital bleeding (-)
Di diagnosa preeklamsia Riwayat Infeksi menular seksual (-)
 Ilustrasi Kasus
Riwayat Ginekologi Riwayat Penyakit Dahulu
Discharge (-) Pernah mengalami keluhan serupa
Kontrasepsi (-) Riwayat retensio plasenta pada
Riwayat pap smear (-) kehamilan kedua

Riwayat Kebiasaan dan Sosioekonomi

Merokok (-), alkohol (-), NAPZA (-)
Pasien berobat menggunakan BPJS
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum: Tanda - tanda vital:

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tekanan Darah : 121/86 mmHg

GCS : E4M6V5 (Compos Mentis) Nadi : 85x/menit
Tinggi Badan : 145 cm Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
Berat badan : 59 kg Suhu : 36.5 C
IMT : 28.1 kg/m2 (overweight) SpO2 : 98% on room air
LILA : 24 cm
Pemeriksaan Fisik pada 26 Juli 2023

Status Deskripsi

Kepala Normosefali, deformitas (-)

Wajah Normofasies

Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Cekung (-/-)

Mata Pupil bulat isokor 2 mm/2mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Pergerakan bola mata baik ke segala arah

Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

Hidung
Simetris, deviasi septum (-), edema konka (-)
 Status Deskripsi

Telinga Simetris, bentuk normal, sekret (-/-)

Mulut Bibir sianosis (-), Mukosa lembab, Perdarahan gusi (-)

T1/T1 tenang, detritus (-)

Tenggorokan
Arkus faring simetris (-), deviasi uvula (-), faring hiperemis (-)

Leher Pembesaran KGB (-)

 Status Deskripsi

Inspeksi:
Ictus cordis tidak terlihat, bentuk dada normal
Palpasi:
Ictus cordis tidak teraba, heave (-), thrill (-)
Jantung
Perkusi:
Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi:
Bunyi jantung S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
 Status Deskripsi

Inspeksi:
Bentuk dada normal, pergerakan dada statis dan dinamis
simetris, retraksi (-), penggunaan otot bantu pernapasan (-)
Palpasi:
Pengembangan dada simetris, tactile vocal fremitus simetris kiri
dan kanan
Paru
Perkusi:
Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi:
Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki (-/-),
wheezing (-/-)
 Status Deskripsi

Inspeksi:
Striae (+), caput medusae (-), distensi (-), massa (-), bekas luka (-)
Auskultasi:
Bising usus 12 x/menit, bruit sound (-), metallic sound (-)
Perkusi:
Abdomen
Timpani seluruh regio abdomen, shifting dullness (-), fluid wave (-)
Palpasi:
TFU setara umbilicus ( 20 cm), uterus teraba keras (+)
nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ketok
CVA (-/-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, deformitas (-)

Genitalia Perdarahan aktif sedikit (+), massa (-)

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
Interpretasi Laboratorium
Anemia

Leukositosis

Hematuria, Proteinuria +2
 Resume
Pasien Ny. SS, 36 tahun datang atas rujukan dari Puskesmas Jayanti akibat
perdarahan pervaginam pasca melahirkan sejak 2 jam SMRS.
Bayi perempuan dengan berat badan 3000 gr dan panjang badan 50 cm.
Plasenta tidak kunjung lahir selama 30 menit sejak bayi lahir dan dilakukan
manual plasenta.
Plasenta yang lahir tidak dalam keadaan lengkap -> Perdarahan.
Darah yang keluar berwarna merah segar dan mengalir dengan total
perdarahan +- 500cc.
Lemas, nyeri pada perut bagian bawah sejak 2 jam SMRS 5/10.
 Resume
Sebelum dirujuk, telah dipasang infus melalui kedua tangan dan sudah
diberikan oksitosin sebanyak 2x melalui IM dan IV.
Riwayat obstetrik pasien P3A0
Pernah mengalami keluhan serupa saat melahirkan anak kedua
Selama kehamilan, pasien rutin melakukan kontrol pemeriksaan antenatal di
Puskesmas Jayanti dan rutin mengkonsumsi vitamin kehamilan.
Di diagnosa pre-eklamsia saat usia kehamilan 24 minggu
TD 159/88
Urinalysis: proteinuria +1.
 Resume
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan :
IMT 28.1 kg/m2 (overweight)
TTV normal
konjungtiva anemis (+/+)
TFU sepusat (20cm), uterus teraba keras
Perdarahan aktif vagina (+)

Pada pemeriksaan penunjang :

Anemia Hb 9.0 g/dL
Leukositosis 23.21
Hematuria, proteinuria +2
 Tatalaksana
Non - Medikamentosa :
Diagnosis Kerja
IVFD NaCl 0.9% 500 cc/ 8 jam
P3A0 post partum maturus
Medikamentosa :
spontan dengan perdarahan
Cefadroxil 2x500 mg IV
postpartum ec. sisa plasenta Ferrous sulfate 1x1 tab PO
Asam mefenamat 3x500 mg PO
Misoprostol 3x200 ug
Diagnosis Pasca Tindakan
Methergin 3x0.125 mg
P3A0 post kuretase a/i sisa
Tindakan :
plasenta
Dilakukan dilatasi dan kuretase
pada tanggal 26 Juli 2023 pukul
08.00
Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
 BAB II
Tinjauan Pustaka
 Perdarahan postpartum
Definisi
Berdasarkan The American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) :
Kehilangan darah kumulatif >= 1.000 mL atau
Kehilangan darah yang disertai tanda atau gejala hipovolemia
dalam waktu 24 jam setelah proses persalinan
Definisi PPH sebelumnya:
Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam
Kehilangan darah > 1.000 mL setelah kelahiran sesar
Perdarahan postpartum
 Epidemiologi

Perdarahan postpartum merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortalitas saat melahirkan.
PPH terjadi sekitar 1% - 6% dari semua persalinan.
Penyebab PPH tersering: atonia uteri, terjadi sekitar 70% - 80% dari PPH.
 Etiologi
”4Ts” mnemonic:
Tone: atonia uteri (70-80%), bladder distensi.
Trauma: laserasi jalan lahir, trauma pada uterus, serviks, atau vagina.
Tissue: retensio plasenta, sisa plasenta. .
Thrombin: koagulopati.

Atonia uteri
Pembuluh darah myometrium melewati serat otot uterus ->
kontraksi myometrium -> oklusi pembuluh darah uterus ->
perdarahan berhenti
 Etiologi

Primary vs Secondary PPH:

Primary: 24 jam pertama
Secondary: > 24 jam
Faktor Risiko

Risk Assessment Tool for PPH:

Dapat menidentifikasi 60-85%
pasien yang akan mengalami PPH.
 Manifestasi Klinis
Penyebab Gejala dan Tanda

Perdarhan segera setelah bayi lahir

Atonia Uteri
Uterus tidak berkontraksi atau uterus terasa lembek

Retensio
Plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi
Plasenta

Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap

Sisa Plasenta Perdarahan dapat muncul 6-10 hari pascasalin disertai dengan
subinvolusi uterus

Robekan Jalan Perdarahan segera

Lahir Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir
 Penyebab Gejala dan Tanda

Perdarahan segera (perdarahan intraabdominal dan/atau

pervaginam)
Ruptur Uteri
Nyeri perut hebat
Kontraksi hilang

Fundus uteri tidak teraba pada palpasi abdomen

Inversio Uteri Lumen vagina teraba massa
Nyeri ringan atau berat

Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak terlihat gumpalan darah

Gangguan Kegagalan terbentuknya gumpalan saat dilakukan uji pembekuan
Pembekuan darah sederhana
Darah Terdapat faktor predisposisi: solusio plasenta, kematian janin dalam
uterus, eklamsia, emboli air ketuban
 Tata Laksana Awal
Tatalaksana yang paling pertama dilakukan merupakan:
1. Meminta bantuan
2. Monitor keadaan ibu
3. Menilai Airway, Breathing, dan Circulation
4. Memasang IV access
5. Berikan cairan bolus (bertujuan untuk mempertahankan TD >100/50)
6. Berikan oksitosin 20 U/L - 40 U/L kedalam cairan IV
7. Berikan tranfusi darah jika di butuhkan
 Tata Laksana Umum
Mnemonic “HAEMOSTASIS”:

1. Ask for HELP : meminta pertolongan atau segera rujuk ke RS

2. Assess (TTV, perdarahan) dan Recuscitate

Monitor perdarahan, perubahan hemodinamik
Kesadaran, nadi, TD, SpO2
Ambil darah (Hb, profil pembekuan darah, elektrolit, crossmatch)
RIMOT = Resusitasi, Infus 2 jalur, Monitoring TTV, Oksigen, Team
approach
Berikan cairan kristaloid dan koloid
3. Establish etiology, Ensure availability of blood, Ecbolics
(Oxytoxin, ergometrin or syntometrine bolus IV/IM)

4. Masase uterus

5. Oxytocin infusion/ prostaglandins:

Oksitosin 40 unit dalam 500cc normal saline (kecepatan 125 cc/ jam)

6. Shift to theatre - exclude retained products and trauma

Kompresi bimanual
7. Tamponade balloon/ uterine packing
8. Apply compression sutures - B lynch/ modified

9. Systemic pelvic devascularization

Lakukan ligasi a. Uterina dan ligasi a, Hipogastrika

10. Interventional radiology - if appropriate, uterine artery

embolization

11. Subtotal/ total abdominal hysterectomy

 Tatalaksana Spesifik
Penyebab Tatalaksana

Lakukan masase uterus pastikan plasenta lahir lengkap

Beri infus oksitosin 20 -40 IU dalam 1 L cairan kristaloid
Bila oksitosin tidak tersedia, beri ergometrin 0,2 mg IM
Atonia Uteri
Bila perdarahan berlanjut, beri 1 g asam traneksamat IV
Siapkan rujukan sambil pasang kondom kateter atau
lakukan kompresi bimanual

Robekan Jalan Lakukan penjahitan robekan jalan lahir.

Lahir Bila perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV

Beri infus oksitosin 20 -40 IU dalam 1 L cairan kristaloid

Retensio Lakukan tarikan tali pusat terkendali
Plasenta Bila tidak berhasil, lakukan plasenta manual
Beri antibiotika profilaksis
 Penyebab Tatalaksana

Beri infus oksitosin 20 -40 IU dalam 1 L cairan kristaloid

Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/
Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan
Sisa Plasenta berhenti.
Lakukan eksplorasi digital atau lakukan aspirasi vakum
manual/dilatasi dan kuretase
Beri antibiotika profilaksis

Lakukan reposisi.
Bila tidak berhasil, lakukan laparotomi atau histerektomi
Inversio Uteri Berikan analgesik jika dibutuhkan, berupa peptidin 1 mg/kgBB (tidak
melebihi 100 mg) IM atau secara IV perlahan atau berikan morfin 0,1
mg/kgBB IM
 Penyebab Tatalaksana

Tangani kehilangan darah segera

Koagulopati Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor
pembekuan dan sel darah merah.

Ruptur Uteri Lakukan histerorafi atau histerektomi

 Algoritma
Tatalaksana
 Pencegahan

Pencegahan melalui manajemen aktif kala tiga:

Administrasi agen uterotonika sebagai profilaksis (Oksitosin 10 iu IM
atau Misoprostol 600 μg PO kalau oksitosin tidak tersedia)
Peregangan tali pusat terkendali
Masase uterus setelah kelahiran plasenta
.
 Komplikasi

Syok hipovolemik
Iskemia organ (hati, otak, jantung, ginjal)
Sindrom Sheehan (hipopituitarisme postpartum)
Kelenjar hipofisis rusak akibat kurang darah
Manifestasi klinis berupa hipotiroid
Komplikasi terkait tatalaksana:
Cedera paru akut akibat transfusi
Infeksi
Reaksi transfusi hemolitik
.
 BAB III
Analisa Kasus
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik:
Perdarahan postpartum ec sisa plasenta
Anamnesis:
Retensio plasenta -> manual plasenta -> sisa plasenta
Risiko tertinggalnya sisa plasenta pada kasus retensio plasenta lebih tinggi
Penyebab lain dapat disingkirkan:
Gangguan pembekuan darah (-)
Atonia uteri (-) = TFU sepusat, uterus teraba keras
Inversio uteri (-) = fundus teraba, massa pada vagina (-)
Ruptur uteri (-) = nyeri perut hebat (-), perdarahan masif -> syok (-)
Robekan jalan lahir sudah dijahit
Tata laksana kepada pasien ini sudah tepat
Tatalaksana awal di Puskesmas Jayanti:
Dipasang 2 line IV
Oksitosin IM dan IV -> 20 IU dalam 1000 mL NaCl 0.9%
Tatalaksana di RSUD Balaraja:
IVFD NaCl 0.9% 500 cc/ 8 jam
Misoprostol 3x200 ug sebagai persiapan dilatasi serviks untuk tindakan
kuretase
Dilakukan kuretase
Medikamentosa post-kuretase:
Cefadroxil 2x500 mg PO untuk mencegah terjadinya infeksi setelah tindakan
kuretase
Ferrous sulfate 1x1 tab PO untuk memperbaiki anemia pasien,
Asam mefenamat 3x500 mg PO untuk mengatasi rasa nyeri setelah tindakan
kuretase
Methergin 3x0.125 mg untuk merangsang kontraksi uterus sehingga
mencegah serta mengurangi perdarahan.
Setelah dilakukan evakuasi sisa plasenta dengan kuretase, perdarahan pasien
berkurang secara signifikan.
Daftar Pustaka
1. Practice bulletin no. 183: Postpartum hemorrhage. Obstetrics &amp;amp; Gynecology. 2017
Oct;130(4). doi:10.1097/aog.0000000000002351
2. Lalonde A [Internet]. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO); [cited 2023 Aug
1]. Available from: https://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Appendix.pdf
3. Wormer K, Jamil R, Bryant S [Internet]. National Library of Medicine; [cited 2023 Aug 3]. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/
4. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 1st ed. Jakarta,
Indonesia: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2013.
5. Evensen A, Anderson J, Fontaine P [Internet]. American Family Physicians; 2017 [cited 2023 Aug 3].
Available from: https://www.aafp.org/dam/brand/aafp/pubs/afp/issues/2017/0401/p442.pdf
6. Pelayanan Nasional Pelayanan Kedokteran: Perdarahan Pasca-Salin. Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal; 2016.
7. Schury M, Adigun R [Internet]. National Library of Medicine; 2022 [cited 2023 Aug 3]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459166/