SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

TTL :

Pekerjaan :

Selanjutnya di sebut pihak pertama :

Nama : Andre Khairu Syam

Alamat : Perum PT GGP VIII RT.000 RW.000,Kel. Terbanggi Besar, Kec.

Terbanggi Besar

TTL : Gunung Batin, 03 April 1991

Pekerjaan : Polisi Republik Indonesia ( POLRI )

Selanjutnya di sebut pihak kedua.

Dengan ini menyatakan saya selaku pihak pertama bersedia menikah dengan pihak
ke dua atas dasar suka sama suka dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat di gunakan
sebagai mana mestinya.

,,,,,,, 2023

Pihak Pertama Orang Tua/Wali

...................... ...........................

Saksi-saksi :