BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2020

UNIVERSITAS PATTIMURA

TINDAKAN PERLINDUNGAN UNTUK DOKTER KLINIS SAAT

MELAKUKAN INTUBASI TRAKEA UNTUK PASIEN DENGAN
SINDROM PERNAFASAN AKUT DARI PENYAKIT CORONAVIRUS
2019 (COVID-19)

Oleh:

Prisilia Sampe

NIM. 2013-83-002

Pembimbing :

dr. Ony Angkejaya., Sp. An

dr. Fahmi Maruapey., Sp. An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2020
 Tindakan Perlindungan untuk Dokter Klinis Saat Melakukan Intubasi

Trakea untuk Pasien dengan Sindrom Pernafasan Akut dari Penyakit

Coronavirus 2019 (COVID-19)

PENDAHULUAN

Sejak Desember 2019, telah terjadi wabah pandemi global COVID-19,

saat ini dianggap, pertama di Wuhan, dan muncul secara berurutan di berbagai

daerah di Cina dan luar negeri. Sebagai penyakit infeksi pernapasan akut, penyakit

ini telah didefinisikan sebagai penyakit infeksi kelas B, menurut peraturan

Republik Rakyat Tiongkok tentang pencegahan dan pengendalian penyakit

menular, dan kemudian ditangani sebagai penyakit infeksi kelas atas.

Bagi mereka dengan sindrom pernafasan akut yang parah dari penyakit

infeksi coronavirus, intubasi trakea adalah prosedur yang paling umum digunakan

saat membuat jalan napas sementara. Intervensi klinis, seperti intubasi endotrakeal

atau trakeotomi, sputum suction, dan pengumpulan usap tenggorokan, diperlukan

kontak dekat, dan memiliki risiko pajanan yang cukup besar.

Karena virus ini sangat menular, pekerja medis harus menguasai langkah-

langkah perlindungan yang efektif untuk menghindari infeksi.

TUJUAN

Dengan mengamati intervensi lanjutan dalam proses penerimaan dan diagnosa

pasien di lembaga medis yang komprehensif, penelitian ini menyimpulkan bahwa:

Pertama, pengaturan susunan tim profesional yang bertanggung jawab untuk

1
intubasi endotrakeal adalah lebih baik dalam situasi seperti itu. Kedua, pelindung

kepala tekanan positif dapat menghindari kontak langsung dari patogen di udara

yang dihembuskan pasien selama intubasi. Ketiga, ketika pasokan barang-barang

pelindung dalam kondisi singkat atau dalam kondisi ekstrim, rencana

perlindungan alternatif harus diadopsi.

METODE

Dasar Teori

Transmisi penyakit menular membutuhkan tiga unsur yaitu sumber infeksi, jalur

transmisi, dan individu yang rentan. Pernyataan berikut ini didasarkan pada

diagnosis dan program pengobatan dari penyakit novel coronavirus pneumoni

(percobaan edisi ke-7).

Sumber infeksi: Saat ini, sumber utama infeksi adalah para pasien COVID-19.

Pembawa (carrier) nCoV-2019 yang asimptomatik juga berpotensi menjadi

sumber infeksi.

Jalur transmisi: Corona virus Disease umumnya ditularkan melalui kontak

langsung dan percikan (droplet). Penularan lewat udara mungkin terjadi pada

orang yang lama terpapar konsentrasi udara tinggi pada ruang tertutup.

Individu yang rentan: Manusia dalam segala kategori umur pada umumnya rentan.

Langkah-Langkah Perlindungan

Intervensi terhadap sumber infeksi: Mengisolasi sumber infeksi dan

mengurangi paparan. Untuk pasien yang tidak membutuhkan bantuan pernapasan,

2
mereka harus memakai masker secara teratur. Untuk pasien kritis yang

membutuhkan bantuan pernapasan, langkah-langkah perlindungan diambil untuk

mengurangi sekresi percikan, droplets dan aerosol selama intubasi trakea. Saat ini,

untuk pasien tanpa kesulitan masker ventilasi dan kesulitan intubasi trakea,

anestesi induksi cepat dapat digunakan untuk memberikan kondisi operasi

intubasi trakea risiko rendah di bawah sedasi dan dengan penggunaan relaksan

otot. Secara signifikan dapat mengurangi produksi sekresi percikan, droplets dan

aerosol, dan mengurangi risiko paparan langsung ke operator.

Proses standardisasi: Dirujuk pada rekomendasi ahli pneumonia novel

coronavirus (edisi pertama) :

(1) Pemilihan Posisi

Pasien mengambil posisi penciuman.

Pasien dengan obesitas berada dalam posisi kepala tinggi atau posisi

clivus.

(2) Pra-oksigenasi

Siapkan masker wajah dan respirator sederhana, tutup mulut dan hidung

dengan kain saline basah berlapis-lapis, dan mulailah 5 menit pra-

oksigenasi (gambar 1).

Untuk pasien dengan pernapasan yang dibantu ventilasi noninvasif,

siapkan masker wajah dan respirator sederhana, gunakan ventilasi oksigen

murni 100%, dan mulailah 5 menit pra-oksigenasi.

3
 Gambar 1. Kasa saline berlapis ganda telah menutupi

mulut dan hidung.

(3) Tahap Induksi

Midazolam intravena 2-5 mg

Dosis kecil etomidate (pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik) atau

dosis kecil Propofol (pasien stabilitas hemodinamik). Sufentanil atau

Ramifentanil dapat diberikan secara tepat untuk mengurangi reflex stress

selama intubasi trakea.

(4) Kondisi Operasi

Rocuronium 0.9 mg/kg (pilihan pertama) atau Suksinilkolin 1 mg/kg

disuntikkan secara intravena dan diintubasi satu menit kemudian.

Suksinilkolin dilarang pada pasien dengan hiperkalemia.

Saat ini, Rocuronium juga memiliki antagonis, Sugammadex Sodium

Injection.

4
 Pada beberapa pasien dengan hipertensi pulmoner, Rocuronium dapat

menunjukkan efek samping yang jelas dari hipertensi pulmoner.

(5) Paparan Penuh

Kompresi kartilago krikoid sangat membantu untuk paparan glotis dan

intubasi trakea, dan juga dapat mengurangi terjadinya regurgitasi dan

aspirasi.

(6) Persediaan Oksigen Intermiten

Jika pasien tidak dapat mentoleransi non-ventilasi jangka pendek, metode

volume tidal rendah harus dipilih ketika ventilasi masker diperlukan.

Selama operasi intubasi endotrakeal, oksigen aliran tinggi diberikan untuk

menghindari hipoksemia yang parah.

(7) Persediaan Intubasi

Dianjurkan untuk menggunakan laringoskop sekali pakai dan laringoskop

visual untuk intubasi.

Ketika intubasi sulit, inti tabung visual sekali pakai dapat digunakan untuk

membantu intubasi.

(8) Perangkat Suction

Suction airway tertutup disarankan untuk mengurangi suction terbuka.

Kekurangan dari proses di atas: Untuk menghindari difusi aerosol,

langkah (2) menggunakan kasa salin lapis ganda untuk menutup mulut dan

hidung sedikit tipis, menambah jumlah lapisan dapat memberikan efek

yang lebih baik dalam mencegah kebocoran aerosol, tetapi pada saat yang

5
sama, meningkatkan kesulitan masker ventilasi, di mana hipoksemia lebih

mungkin terjadi.

Untuk meningkatkan intervensi di atas: Letakkan kasa salin berlapis-

lapis di bagian luar sungkup, dan area penutup harus 5 cm di luar tepi

sungkup. Ini tidak hanya memenuhi kebutuhan penyaringan dan mencegah

kebocoran aerosol, tetapi juga tidak memiliki dampak yang signifikan

pada efek ventilasi.

Intervensi lebih lanjut: Karena kasa saline yang diletakkan di luar

masker mencegah kontak dekat dengan jalan napas pasien, kasa yang

dibasahi dengan alkohol 70% digunakan, yang memiliki efek isolasi dan

perlindungan yang lebih kuat, terutama untuk pasien yang perlu menerima

ventilasi tekanan (gambar 2).

Gambar 2. Kasa berlapis-lapis yang dibasahi dengan saline atau alkohol 70% telah

menutupi bagian luar sungkup.

6
Intervensi Pada Jalur Transmisi

Pelindung plastik besar dan transparan: Hal ini adalah dengan menggunakan

pelindung plastik besar dan benar-benar transparan, yang menutupi bagian atas

kepala dan tubuh pasien (biasanya berukuran 70 cm x 70 cm). Pasokan aliran

oksigen konsentrasi tinggi dengan masker, ventilasi tekanan, intubasi endotrakeal,

sputum suction, dll. Dapat dilakukan di bawah pelindung plastik transparan.

Dengan memblokir jalur transmisi, pelindung plastik murah ini dapat digunakan

untuk mencegah kontak yang tidak disengaja dari sekresi yang terciprat, droplet,

aerosol, dll. Pada saat yang sama, mengurangi kontaminan dari lingkungan, dan

sangat meningkatkan keamanan prosedur tersebut (gambar 3, gambar 4 dan

gambar 5).

Gambar 3. Bahan-bahan tangan di bangsal (kantong plastik transparan besar).

7
 Gambar 4. Pelindung plastic besar dan transparan yang disesuaikan

Gambar 5. Gambar-gambar ini diambil di lokasi saat melakukan intubasi trakea, sama seperti

suplai oksigen bertekanan atau sputum suction dapat dilakukan dibawah pelindung plastik.

8
Langkah-langkah perbaikan: Rekatkan selotip dua sisi di sekitar tepi pelindung

plastik untuk siaga, sobek pita penyegel saat menggunakan, dan membuatnya pas

dengan tubuh bagian atas dan kepala pasien, membentuk ruang yang relatif

tertutup, sehingga lebih baik mencegah difusi aerosol.

Menurut spesifikasi pelindung plastik, jika ada dua pasang sabuk elastis di atas, 4

lubang operasi dapat dibentuk untuk memudahkan operasi di bawah pelindung

plastik (gambar 6 dan gambar 7).

Gambar 6. Lingkaran merah bertanda di sekeliling periferal harus ditempel dengan pita perekat

dua sisi untuk membentuk ruang operasi yang relatif tertutup.

9
 Gambar 7. Empat lingkaran merah kecil yang ditandai di dalam, dibuat menjadi lubang operasi

dengan ketat.

Langkah-langkah perbaikan lebih lanjut: Dengan menggunakan pelindung

yang disebutkan di atas, dan pipa suction terus menerus di samping untuk

menjaga keseluruhan ruang terbatas dalam keadaan tekanan yang relatif negatif,

ini secara efektif dapat mengurangi kemungkinan penyebaran aerosol ke luar

(gambar 8).

10
 Gambar 8. Pipa suction langsung menghilangkan aerosol dari sekitar sungkup.

Dapat digunakan untuk:

- Pasien yang membutuhkan masker tekanan oksigen

- Pasien yang membutuhkan intubasi sadar

- Pasien yang membutuhkan trakeotomi

Langkah-Langkah Perlindungan Untuk Orang Yang Rentan

(1) Penerapan tindakan perlindungan tingkat tiga. Pakaian pelindung, pakaian

isolasi, topi kerja, sarung tangan tiga lapis, kacamata pelindung, masker

N95, sepatu isolasi dan pelindung sepatu (gambar 9).

11
 Gambar 9. Penerapan langkah-langkah perlindungan tingkat tiga.

(2) Terapkan dengan ketat proses ganti pakaian pelindung paparan risiko

tinggi dan proses pemindahan pakaian pelindung paparan risiko tinggi, dan

menyelesaikannya dibawah bimbingan dan pengawasan profesional jika

diperlukan.

(3) Selain perlindungan tingkat tiga, untuk kebutuhan operasi klinis khusus,

yang rentan (staf medis) harus memperkuat perlindungan mereka sendiri.

Seperti layar, penutup kepala buatan sendiri dan pelindung kepala tekanan

positif (gambar 10 dan gambar 11).

12
 Gambar 10. Pelindung kepala plastic yang dibuat oleh Rumah Sakit Fujian Union.

Gambar 11. Pelindung kepala tekanan positif dari tim medis lain.

HASIL

Berdasarkan hasil penelitian, ukuran yang direkomendasikan adalah sebagai

berikut :

13
Bagi mereka dengan pelindung kepala tekanan positif:

(1) Perlindungan pribadi tingkat tiga + pelindung kepala tekanan positif

(2) Perlindungan pribadi tingkat tiga + pelindung kepala tekanan positif + kain

kasa berlapis-lapis yang dibasahi alkohol dan ditutup di luar masker

(3) Perlindungan pribadi tingkat tiga + pelindung kepala tekanan positif +

pelindung plastik transparan untuk membentuk ruang tekanan negatif

tertutup

(4) Perlindungan pribadi tingkat tiga + pelindung kepala tekanan positif + kain

kasa berlapis-lapis yang dibasahi alkohol dan ditutup di luar masker +

pelindung plastik transparan untuk membentuk ruang tekanan negatif

tertutup.

Bagi mereka yang tidak memiliki pelindung kepala positif:

(1) Perlindungan pribadi tingkat tiga + pelindung wajah + kain kasa berlapis-

lapis yang dibasahi dengan alkohol dan ditutup di luar masker

(2) Perlindungan pribadi tingkat tiga + pelindung plastik transparan untuk

membentuk ruang tekanan negatif tertutup

(3) Perlindungan pribadi tingkat tiga + kain kasa berlapis-lapis yang dibasahi

dengan alkohol dan ditutup di luar masker + pelindung plastik transparan

untuk membentuk ruang tekanan negatif tertutup

DISKUSI

Munculnya alternatif yang tak terelakkan. Alasan utama adalah bahwa barang-

barang pelindung standar itu mahal dan langka, proses pemakaiannya

membosankan dan menghabiskan waktu, dan kemampuan operator harus tinggi.

14
Dalam keadaan darurat, peluang penyelamatan mungkin tertunda. Kami

menganalisis dan membandingkan kelebihan dan kekurangan serta realitas

intervensi perlindungan yang berbeda selama prosedur risiko paparan tinggi.

Berdasarkan keunggulan dari berbagai model perlindungan yang berbeda, kami

mengusulkan beberapa skema perbaikan yang mudah diperoleh dan sangat

praktis. Ini dapat memberikan perlindungan alternative sementara ketika tidak

tersedia peralatan canggih seperti pelindung kepala tekanan positif. Perlindungan

terbatas dapat diberikan dalam pelaksanaan intubasi trakea cepat atau

perlindungan penyakit menular yang ditularkan melalui pernapasan.

Berdasarkan kondisi terbatas, keamanan dan efektivitas perlindungan belum

dikonfirmasi oleh etiologi. Namun, langkah-langkah ini sederhana dan mudah

digunakan, dan barang habis pakai mudah diperoleh. Sebagai alternatif, sampai

batas tertentu, ia memiliki nilai yang unik sekaligus meningkatkan keselamatan

pekerjaan medis.

KESIMPULAN

Untuk pasien yang terinfeksi Novel coronavirus dan mengalami sindrom

pernafasan yang parah, terutama bila intubasi trakea diperlukan, penelitian kami

telah menyebutkan solusi terperinci dan contoh dalam keadaan tertentu, mereka

adalah langkah-langkah perlindungan yang berbeda untuk mengurangi risiko

paparan yang sangat tinggi. Dengan tidak adanya pelindung kepala tekanan

positif, material di tangan dapat diambil untuk rekonstruksi yang tepat. Ini akan

lebih aman ketika satu atau lebih tindakan perlindungan diterapkan secara

gabungan. Di atas segalanya, tindakan perlindungan tingkat tiga pribadi harus

15
dilakukan dengan ketat. Bagi mereka yang memiliki jalan napas yang sulit, dapat

menerima sedasi yang tepat dan relaksasi otot yang cukup, untuk memberikan

kondisi ideal untuk intubasi trakea, untuk menghilangkan refleks batuk pasien dan

mengurangi risiko pajanan bagi dokter klinis.

16