Anda di halaman 1dari 1

SMP

Formulir Pendaftaran

Desa Sumber Kecek, RT 02 / RW 12, Kecamatan Nglegok, Kabupaten Blitar


No WA. 085780985047
Facebook: Lanang Dwiviananda (Nucleon Private Bimbel) / Email: nandadwivialanang@gmail.com /
IG: Lanang Dwiviananda (Nucleon Private Bimbel)

A. Identitas Siswa Pas Foto


1. Nama Lengkap (Sesuai Akte) : ................................................................................
2. Nama Panggilan : ................................................................................ 3x4
3. Jenis Kelamin : ( L / P )*
4. Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
5. Alamat Rumah : ……………………………………………………
………..……………….Telp. ………………..............................
6. Anak ke : .............................dari, ..........................bersaudara.
7. Keadaan Anak : ( Yatim / Piatu / Yatim Piatu )*
8. Asal Sekolah : .......................................................................................................
9. SMP kelas : ( VII / VIII / IX )*
10. Pilihan paket
A) Mata pelajaran

IPA MTK

B) Jadwal belajar
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

C) Pukul: ….

Catatan: -Formulir di kirim ke email nandadwivialanang@gmail.com


-Pembayaran ke No. Rekening BRI 0009-01-093061-50-4 atas nama LANANG
DWI FIANANDA, KODE BANK TUJUAN 002
-Konfirmasi pembayaran ke nomor 081216639289 (Hanya WA)

Menyatakan bahwa data tersebut saya isi dengan sebenar-benarnya.

Blitar,..…………………….
Orang Tua/Wali Siswa,

…………………………….

Anda mungkin juga menyukai