LAB.

/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA - RSU DR. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Malang
Telp./fax : (0341) 357663
E-mail : interne_rssa@yahoo.com atau ipd_rssa@telkom.co.id

SURAT IJIN / CUTI

STAF ADMINISTRASI

Bersama ini kami :

Nama :
……………………………………………………………………………………………………………
……………

Posisi :
……………………………………………………………………………………………………………
……………

Mengajukan ijin/cuti pada :

Tanggal :
……………………………………………………………………………………………………………
……………

Untuk keperluan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………

……………………………………………………………………………………………………………
……………

……………………………………………………………………………………………………………
……………

Malang, ................................... , 20 Sekretaris Lab./SMF IPD

( ............................................ )
( ............................................. )

Mengetahui,
Ka. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam
Ka. Div. .................................................
FKUB – RSSA Malang

( ........................................ )