PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOSARI
Jalan Hasanudin Candirejo Gang 2 Awang – Awang
Mojosari – Mojokerto
E-mail:puskesmasmojosari@gmail.com Telp (0321) 592896

RENCANA KERJA AUDIT UPT PUSKESMAS MOJOSARI (AUDIT PLAN) TAHUN 2018

STANDAR/KRITERIA
SASARAN INTRUMEN
NO. UNIT TUJUAN AUDITOR YG MENJADI METODE TGL AUDIT KET
AUDIT AUDIT
ACUAN
ADMEN
1 Manajemen Menilai Bukti Tim 2: Standar akreditasi Wawancara, Check list Audit ke-1
Indarsih, SST.
5-2-2018
Data kelengkapan pengelolaan 2.3.17 Periksa
Informasi laporan data dan Noferia R., dokumen Audit ke-2
A.Md. 9-6-2018
informasi
Umi K., A.Md
Audit ke-3
1-10-2018

UKM
1 Gizi Menilai Rencana Tim 3: Standar akreditasi Wawancara, Check list Audit ke-1
8-2-2018
kegiatan Periksa
 Gizi Kegiatan Gizi Nanang HW. 4.1.1.7 dokumen
Mila Ratnasari, Audit ke-2
2-6-2018
Posyandu Str.Keb. Standar akreditasi
Suhartatik, Audit ke-3
Balita 4.2.1.3
A.Md.Kep
1-10-2018

2 Promkes Menilai Rencana Tim 3: Standar akreditasi Wawancara, Check list Audit ke-1
Nanang HW.
8-3-2018
kegiatan Kegiatan 4.1.1.7 Periksa
Promkes Promkes Mila Ratnasari, dokumen Audit ke-2
Str.Keb. 2-7-2018
Suhartatik,
Audit ke-3
A.Md.Kep 1-11-2018
UKP
1 Laboratorium Menilai Kepatuhan Tim 1: Standar akreditasi Audit ke-1
3-1-2018
kelengkapan terhadap Sargito 8.1.1 – 8.1.5
dokumen SOP Tutik Afidah, Audit ke-2
A.Md. Keb 4-6-2018
Dan SDM
Santi Firdaus,
Audit ke-3
SST. 6-11-2018
2 Loket Menilai Bagan alur Tim 1: Standar akreditasi Audit ke-1
pendaftaran 7.1.1 3-2-2018
Pendaftaran kelengkapan Sargito
Bukti
dokumen pelaksanaan Tutik Afidah, Audit ke-2
sosialisasi, A.Md. Keb 4-6-2018
bukti
Santi Firdaus,
pelaksanaan Audit ke-3
monitoring SST. 8-10-2018
 kepatuhan
thd prosedur
pendaftaran
Standar akreditasi
Kelengkapan 8.4.3 - 8.4.4
rekam medis

3 Farmasi Menilai Tim 1: Standar akreditasi Audit ke-1

Sargito
3-1-2018
kelengkapan 8.2.2
dokumen Tutik Afidah, Audit ke-2
A.Md. Keb 4-5-2018
dan tenaga
Santi Firdaus,
farmasi Audit ke-3
SST. 7-9-2018
4 Ruang Menilai Tim 1: Standar akreditasi Audit ke-1
Sargito
3-1-2018
Tindakan kelengkapan 7.4.4
dokumen Tutik Afidah, Audit ke-2
A.Md. Keb 4-5-2018
Santi Firdaus,
Audit ke-3
SST. 7-9-2018

Mengetahui:
Ketua Tim Audit UPT Puskesmas Mojosari
Kepala UPT Puskesmas Mojosari

dr. FERDIANA AZHAR Al Imron, A.Md. AK

NIP. 19840117 201002 2 010 NIP. 19790720 200501 1 010