17 November – 01 Desember 2023

BULETIN

Revisi no. #2

QR Code Formulir Pendaftaran

www.podsi.or.id
 BULETIN

KEJUARAAN NASIONAL DAYUNG 2023

KUALIFIKASI PON XXI
Situ Cipule, Karawang - Jawa Barat, 17 November – 01 Desember 2023

I. PENDAHULUAN / UNDANGAN
Pengurus Besar Persatuan Olahraga Dayung Seluruh Indonesia, bersama ini mengundang Pengrov
PODSI seluruh Indonesia untuk mengikuti Kejuaraan Nasional Dayung Kualifikasi PON XXI, yang
akan diselenggarakan pada tanggal 17 November – 01 Desember 2023 di Situ Cipule, Karawang –
Jawa Barat.

II. NOMOR-NOMOR PERLOMBAAN

QR Code Formulir Pendaftaran
1. Canoeing
No. Putra No. Putri
1 MK1 200m 1 WK1 500m
2 MK1 1000m 2 WK1 1000m
3 MK2 500m 3 WK2 500m
4 MK4 500m 4 WK4 500m
5 MC1 1000m 5 WC1 200m
6 MC2 500m 6 WC2 500m

2. Traditional Boat Race

No. Putra No. Putri No. Mix
1 M12 Crew 200m 1 W12 Crew 200m 1 22 Crew 200m
2 M12 Crew 500m 2 W12 Crew 500m 2 22 Crew 500m
3 M12 Crew 1000m 3 W12 Crew 1000m 3 22 Crew 1000m

3. Rowing
No. Putra No. Putri
1. (M1X) Single Sculls 1. (W1X) Single Sculls
2. (M2X) Double Sculls 2. (W2X) Double Sculls
3. (M4X) Quadruple Sculls 3. (W4X) Quadruple Sculls
4. (M2-) Coxless Pairs 4. (W2-) Coxless Pairs
5. (M4-) Coxless Fours 5. (W4-) Coxless Fours
6. (M8+) Eight 6. (LW1X) Light weight Double Sculls
7. (LM1X) Light weight Double Scull 7. (LW2X) Light weight Single Sculls
8. (LM2X) Light weight Single Sculls

III. KETENTUAN UMUM

1. Usia Atlet harus kelahiran tahun 1996 atau setelahnya, tanpa melihat tanggal dan bulan.
2. Nama-nama Atlet yang boleh berlomba, hanya nama-nama yang didaftarkan sesuai dengan 1
formulir pendaftaran dengan nama-nama (Entry form by name).
3. Penggantian/ perubahan nama-nama harus sesuai dengan nama cadangan yang didaftarkan
dan sesuai dengan peraturan perlombaan yang berlaku.
 4. PB PODSI merupakan penanggung jawab segala permasalahan yang bersifat teknis dalam
penyelenggaraan Cabang Dayung Rowing, Canoeing dan Traditional Boat Race dalam
Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi PON XXI.
IV. PENDAFTARAN
Peserta Kejurnas Dayung Kualifikasi PON XXI wajib mengisi google form pada http://bit.ly/3rPhGF5
Pada buletin ini terlampir :
1. Formulir A, Yaitu formulir pendaftaran keikutsertaan serta perkiraan jumlah atlet dan official
tiap provinsi. Harus dikirim paling lambat tanggal 29 September 2023
2. Formulir B, yaitu formulir pendaftaran nomor-nomor yang diikuti (Entry form by number).
Harus dikirim paling lambat tanggal 29 September 2023.
3. Formulir C, yaitu formulir daftar nama-nama peserta, yang harus dilampirkan dengan pas foto
terbaru ukuran 3 x 4 (Family list untuk pembuatan ID Card).
Harus dikirim paling lambat tanggal 15 Oktober 2023
4. Formulir D, yaitu formulir pendaftaran dengan nama pada nomor-nomor yang diikuti (Entry
form by name). Harus dikirim paling lambat tanggal 15 Oktober 2023
5. Formulir E, yaitu formulir kedatangan dan rencana kepulangan dari peserta (Arrival &
Departure form). Harus dikirim paling lambat tanggal 15 Oktober 2023
Perubahan entry by name bisa berubah pada waktu Technical Meeting dengan syarat atletnya
sudah terdaftar pada isian google form.

V. INFORMASI TEKNIS PERLOMBAAN

1. CANOEING
a. Waktu dan Tempat
Waktu : 17-20 November 2023
Tempat : Situ Cipule, Karawang - Jawa Barat

b. Urutan Lomba (Racing Order):

Jarak 1000 meter : MK1, MC1, dan WK1
Jarak 500 meter : WK1, MK2, MC2, WK2, MK4, WC2, WK4
Jarak 200 meter : MK1 dan WC1

c. Medali yang diperebutkan

Emas : 12 medali
Perak : 12 medali
Perunggu : 12 medali

d. Ketentuan Peserta
(1) Seorang atlet Canoeing (Kayak, Canoe) putra maupun putri maksimal hanya
diperbolehkan bermain di 2 (dua) nomor perlombaan.
(2) Atlet Canoeing (Kayak, Canoe) putra maupun putri diperbolehkan berlomba untuk
Cabor Traditional Boat Race.
(3) Jadwal Pertandingan Canoeing
Tanggal Kegiatan
15 November 2023 Kedatangan Peserta Cabor Canoeing
16 November 2023 Latihan, Technical Meeting and Drawing Cabor Canoeing
17 November 2023 Heat, Semi Final Canoeing Jarak 1000 meter Putra/Putri
18 November 2023 Final A, B dan C Jarak 1000 meter Putra/Putri
Heat Jarak 500 meter Putra dan Putri
19 November 2023 Semi Final dan Final A, B dan C Jarak 500 meter Putra/Putri
20 November 2023 Heat, Semi Final dan Final Jarak 200 meter Putri dan Putri
21 November 2023 Kepulangan Peserta Cabor Canoeing 2
(4) Peraturan Pertandingan.
Peraturan pertandingan yang digunakan adalah peraturan Sprint Racing Canoeing
dari ICF Edisi 2022 serta penjelasannya pada waktu Technical Meeting.
(5) Sistem Pertandingan
a) Sistem pertandingan adalah “Progression System” sesuai dengan peraturan dari
FISA Edisi tahun 2021/ ICF Edisi 2022.
b) Lintasan yang digunakan adalah 6 lintasan.
 (6) Peralatan dan Perlengkapan
a) Peserta diperbolehkan dan disarankan menggunakan peralatannya sendiri baik
buatan dalam negeri maupun buatan luar negeri. Bagi peserta yang tidak
membawa peralatan sendiri, panitia akan menyiapkan peralatan secara terbatas.
b) Semua peralatan yang digunakan dalam Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi PON XXI
harus memenuhi persyaratan dari Federasi Internasional yang bersangkutan.
c) Persyaratan ukuran perahu untuk cabang Canoeing adalah sebagai berikut:
Jenis Perahu K-1 K-2 K-4 C-1 C-2
Panjang Maksimum (cm) 520 650 1100 520 650
Berat Minimum (kg) 12 18 30 14 20
(i) Jika berat perahu kurang dari yang disyaratkan, maka perahu harus diberikan
beban tambahan oleh peserta sendiri dengan dilekatkan kuat pada perahu.
(ii) Pengecekan dan penimbangan perahu menjadi tanggung jawab dan
dilakukan sendiri oleh peserta sebelum perlombaan.
(iii) Wasit kontrol akan melakukan pengecekan berat perahu secara random,
segera setelah setiap perlombaan selesai.
(iv) Perahu kayak harus dilengkapi dengan kemudi.
(v) Ketentuan selengkapnya sesuai dengan peraturan ICF Tahun 2017.
2. TRADITIONAL BOAT RACE (TBR)
a. Waktu dan Tempat
Waktu : 22 - 25 November 2023
Tempat : Situ Cipule, Karawang - Jawa Barat
b. Medali yang Diperebutkan
Emas : 9 medali
Perak : 9 medali
Perunggu : 9 medali
c. Jadwal Pertandingan TBR
Tanggal Kegiatan
20 November 2023 Kedatangan Peserta Cabor TBR
21 November 2023 Latihan, Technical Meeting and Drawing Cabor TBR
22 November 2023 Heat, Semi Final dan Final A, B dan C TBR Jarak 1000 meter
10 Pendayung Putra dan Putri
23 November 2023 Heat, Semi Final dan Final A, B dan C TBR Jarak 500 meter
10 Pendayung Putra dan Putri
24 November 2023 Heat, Semi Final dan Final A, B dan C TBR Jarak 200 meter
10 Pendayung Putra dan Putri
Heat, Sf, dan Final Mix Jarak 1000 20 Pendayung Mix
25 November 2023 Heat, Sf, dan Final Mix Jarak 1000, 500 dan 200 meter 20
Pendayung Mix
26 November 2023 Kepulangan Peserta Cabor TBR

d. Peraturan Pertandingan
(1) Setiap nomor TBR harus dilengkapi dengan 1 (satu) orang Juru Mudi dan 1 (satu)
orang Penabuh Drum.
(2) Peraturan pertandingan yang digunakan adalah peraturan Sprint Racing Canoeing ICF
2022 serta penjelasannya pada waktu pertemuan Technical Meeting.
(3) Peralatan dan Perlengkapan
a) Peserta harus menggunakan perahu yang disediakan oleh Panitia, yang teknik
penggunaannya dilakukan dengan cara diundi yang akan dilakukan pada saat
persiapan perlombaan untuk setiap nomor yang akan diperlombakan.
b) Penjelasan lebih rinci akan disampaikan pada saat Technical Meeting berlangsung. 3
c) Panitia menyediakan pengayuh Traditional Boat Race secara terbatas.
Peserta diperbolehkan membawa dan menggunakan pengayuh sendiri untuk
berlomba dengan catatan harus sesuai dengan peraturan Traditional Boat Race
ICF.
d) Peserta diperbolehkan membawa dan menggunakan pengayuh cadangan
maksimal 2 pengayuh pada setiap nomor perlombaan.
 e. Sistem Pertandingan
(1) Sistem pertandingan adalah “Progression System” sesuai dengan peraturan dari
FISA Edisi tahun 2021/ ICF Edisi 2022.
(2) Lintasan yang digunakan adalah 6 lintasan.

3. ROWING
a. Waktu dan Tempat
Waktu : 28 November s.d 01 Desember 2023
Tempat : Situ Cipule, Karawang - Jawa Barat
b. Urutan lomba (Racing Order)
Group A : LW1X, LM2X, W1X, M4-, W2-, M2X, W4X
Group B : LM1X, M2-, LW2X, M4X, W4-, M1X, W2X, M8+
c. Medali yang diperebutkan
Emas : 15 medali
Perak : 15 medali
Perunggu : 15 medali
d. Ketentuan Peserta
(1) Seorang atlet putra maksimal hanya boleh bermain dua (2) kali di perahu kecil (1X,
2X, 4X, M4-, LM2X, LM1X, M2-) dan satu (1) kali di 8+ (delapan pendayung putra).
(2) Seorang atlet putri maksimal hanya boleh bermain dua (2) kali di perahu kecil (1X, 2X,
LW2X, LW1X, W2-) dan dua (2) kali di perahu besar (W4-) dan W4X).
e. Jadwal Pertandingan
Tanggal Kegiatan
26 November 2023 Kedatangan Peserta Cabor Rowing
27 November 2023 Latihan, Technical Meeting and Drawing Cabor Rowing
28 November 2023 Heat dan Repechages Rowing Jarak 2000 meter Group A
Putra/Putri
29 November 2023 Heat dan Repechages Rowing Jarak 2000 meter Group B
Putra/Putri
30 November 2023 Final Rowing Jarak 2000 meter Group A Putra/Putri
01 Desember 2023 Final Rowing Jarak 2000 meter Group B Putra/Putri
02 Desember 2023 Kepulangan Peserta Cabor Rowing

f. Peraturan Pertandingan
Peraturan pertandingan yang digunakan adalah peraturan rowing dari FISA Edisi 2021
beserta penjelasannya.

g. Sistem Pertandingan
(1) Sistem Pertandingan adalah Progression System sesuai dengan peraturan FISA Edisi
2021.
(2) Lintasan yang digunakan adalah 6 lintasan.

h. Peralatan dan Perlengkapan

(1) Peserta diperbolehkan dan disarankan menggunakan peralatannya sendiri baik
buatan dalam negeri maupun buatan luar negeri. Bagi peserta yang tidak membawa
peralatan sendiri, panitia akan menyiapkan peralatan secara terbatas (dengan
undian) dan penggunaannya secara bergantian.
(2) Semua peralatan yang digunakan dalam Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi PON XXI
harus memenuhi persyaratan dari FISA.
(3) Ketentuan untuk cabang dayung rowing adalah sbb :
a) Konstruksi bebas. 4
b) Persyaratan minimum berat.
Jenis Perahu Rowing 1X 2X 2- 4- 8+ 4X
Berat Minimum (kg) 14 27 27 50 96 52
c) Penambahan beban harus dilekatkan kuat pada perahu.
d) Perahu yang panjangnya melebihi 11,9 meter, harus dibagi menjadi 2 bagian yang
disambung.
 e) Ujung bagian depan perahu harus dilengkapi dengan bola putih yang terbuat dari
bahan yang lunak dengan diameter 4 cm.
f) Pengecekan dan penimbangan perahu menjadi tanggung jawab dan dilakukan
sendiri oleh peserta sebelum perlombaan. Wasit kontrol akan melakukan
pengecekan berat perahu secara random, segera setelah setiap perlombaan
selesai.
g) Ketentuan lengkapnya sesuai dengan peraturan FISA Edisi tahun 2021.

VI. PAKAIAN PERLOMBAAN

1. Peserta harus mendaftarkan 1 jenis atau design pakaian lomba (singlet dan celana pendek)
kepada Bidang Perwasitan PB PODSI paling lambat 29 September 2023. Setelah design pakaian
lomba disahkan oleh PB PODSI, maka model pakaian lomba tersebut menjadi pakaian lomba
resmi dari daerah yang bersangkutan dan harus digunakan selama perlombaan Kejurnas Dayung
2023 Kualifikasi PON XXI.
2. Peserta yang tidak menggunakan pakaian lomba resmi tidak diperkenankan mengikuti
perlombaan.
3. Pengiriman design pakaian lomba resmi disertai surat pengantar dari Pengda PODSI yang
bersangkutan, dengan lampiran gambar berwarna dari singlet (harus singlet) dan celana
pendek.

VII. WASIT DAN PEMBANTU WASIT

Delegasi Teknis, Dewan Hakim dan Wasit akan ditentukan oleh PB PODSI.

VIII. PROTES
Protes peserta pada dasarnya tidak diharapkan, namun jika peserta ingin protes, maka protes harus
dilakukan sesuai peraturan federasi internasional (ICF untuk canoeing dan FISA untuk rowing)
dengan disertai biaya protes sebesar Rp1.000.000,- uang protes akan dikembalikan apabila tuntutan
pemrotes dibenarkan.

IX. PENGHARGAAN PEMENANG

Pemenang 1, 2, dan 3 masing-masing akan mendapatkan medali emas, perak dan perunggu serta
sertifikat pemenang.

X. PENGUNDURAN DIRI & ATLET PENGGANTI

1. Perubahan nama atlet atau seating order hanya dapat dilakukan secara tertulis dan disampaikan
pada pertemuan teknis kepada ketua juri. Perubahan hanya dapat dilakukan pada nama
atlet yang telah terdaftar pada pendaftaran II.
2. Setelah pertemuan teknis, nama-nama atlet tidak diperkenankan diganti. Penggantian
atlet/ pengunduran diri atlet pada prinsipnya tidak diperkenankan, kecuali karena sakit,
maka atlet pengganti diperkenankan masuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Atlet yang diganti/ mengundurkan diri dianggap mengundurkan diri dari semua
perlombaan yang diikuti, sehingga tidak diperkenankan berlomba lagi. Penggantian ini
hanya dapat dilakukan apabila ada persetujuan dari dokter perlombaan dan dilakukan 1 jam
sebelum lomba pertama (race ke-1).
4. ID Control. Setiap atlet yang akan turun berlomba harus melapor kepada wasit control melalui
ponton yang ditetapkan oleh panitia.

XI. SPONSOR
Peserta Kejurnas diwajibkan menggunakan sponsor resmi PB PODSI (jika ada) dan diperbolehkan
menggunakan sponsor sendiri selama perlombaan dengan ketentuan sbb:
1. Perahu
a. Perahu panitia (PB PODSI) tidak diperkenankan ditempelkan stiker sponsor oleh peserta.
Perahu ini hanya ditempelkan sponsor PB PODSI dengan ukuran max: 50 cm x 10 cm pada 5
bagian atas perahu (untuk perahu Kayak, Canoe dan Rowing ).
b. Perahu peserta wajib ditempelkan stiker sponsor PB PODSI sebagaimana ketentuan di atas
dan diperbolehkan ditempelkan
c. Stiker sponsor peserta di bawah/ sejajar sponsor PB PODSI (untuk Kayak, Canoe dan Rowing).
2. Pengayuh
a. Pengayuh pinjaman dari PB PODSI tidak diperkenankan ditempelkan stiker.
 b. Pengayuh peserta diperbolehkan ditempelkan stiker sponsor pada bagian tangkainya dengan
ukuran max: 3 x 40 cm (untuk canoeing).
c. Daun Pengayuh (blade) pada Rowing maupun Canoeing tidak diperkenankan ditempelkan
sponsor.
3. Track Suit Peserta
Track suit peserta diperkenan kan ditempelkan sponsor peserta dengan ukuran maksimal 8 cm
x 16 cm (pada punggung) dan maksimal 5 cm x 8 cm (pada bagian depan/dada sebelah kanan).
Besar tulisan sponsor tersebut tidak boleh melebihi tulisan/indentitas dari provinsi.
4. Singlet Lomba
Singlet lomba diperbolehkan ditempelkan sponsor peserta pada bagian dada kanan dengan
ukuran maksimal 5 cm x 8 cm. Apabila ada T-shirt sponsor dari PB PODSI, maka peserta harus
menggunakan T-shirt dari PB PODSI pada sebelah dalam singlet, sehingga hanya kelihatan
lengannya saja yang bertuliskan sponsor.

XII. MAKAN DAN PENGINAPAN

1. Panitia menanggung biaya penginapan untuk seluruh peserta Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi
PON XXI, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Atlet dan official Canoeing : 15 - 20 November 2023
b. Atlet dan official TBR : 20 - 25 November 2023
c. Atlet dan official Rowing : 26 November – 01 Desember 2023
2. Di luar tanggal tersebut di atas, setiap orang harus membayar Rp100.000,- per malam.
3. Peserta diinapkan di rumah penduduk dan wisma sekitar Situ Cipule, Karawang - Jawa Barat.
4. Menuju dan balik ketempat lomba tidak disediakan transport oleh Panitia Pelaksana.
5. Untuk makan para peserta ditanggung oleh Pengprov masing-masing.

XIII. PENERIMAAN PANITIA

Semua peserta diterima oleh panitia di Sekertariat Panitia di Situ Cipule, Karawang - Jawa Barat, dan
segera diarahkan ke tempat penginapan masing masing sesuai jumlah atlet dan official.

XIV. KETENTUAN LAIN

Hal-hal yang belum tercantum dalam Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi PON XXI dapat ditambah
dalam adendum (peraturan tambahan) yang dikeluarkan oleh penyelenggara dan akan dibicarakan
pada Technical Meeting.

XV. ALAMAT & NOMOR TELPON PENTING

Alamat PB PODSI : Jalan Gunung Sahari Ancol No. 2
(Gedung Lantamal III, lantai 4), Jakarta Utara
Telp./ Fax 021-6451773

Contact Person:
No Nama Jabatan email HP
1 Edy Suyono Sekjen PB Podsi edyrow@yahoo.com 0812-9175345
2 Benny Tamaka Bid. Pertandingan bentamaka@gmail.com 0812-12124407
3 Sugiman Sekretariat sugiman.podsi@gmail.com 0812-97700124
4 Raju Sekretariat raju.podsi@gmail.com 0895-391737426
5 Alia Madina Pengprov Jabar 0852-89770054
6 Irwan Setiawan Pengprov Jabar 085775301144

Jakarta, 21 Agustus 2023

Sekretaris Jendral PB PODSI
6

Ir. Edy Suyono

 Harus Sudah Diterima Panitia Dan PB Podsi Paling Lambat 29 September 2023
QR Code Formulir Pendaftaran

FORMULIR A aa

KEJUARAAN NASIONAL 2023 KUALIFIKASI PON XXI:  IKUT  TIDAK

PESERTA PUTRA PUTRI JUMLAH

Atlet Rowing

Atlet Kayak

Atlet Canoeing

Atlet TBR (selain atlet Canoe)

Pelatih Rowing

Pelatih Canoeing

Tim Manager

JUMLAH PESERTA

Beri tanda (  ) pada kotak di atas apabila mengikuti kejuaraan dimaksud serta tuliskan jumlah
Atletnya pada kolom yang telah disediakan.

MENGETAHUI TANGGAL _____________________

KONI DATI I ______________ PENGDA PODSI _________________

__________________________ _______________________________
Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap

Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi PON XXI, Cipule- Jawa Barat 7

 Harus Sudah Diterima Panitia Dan PB Podsi Paling Lambat 29 September 2023

FORMULIR B B

Beri tanda (  ) pada nomor yang diikuti

ROWING 2000m CANOEING

PUTRA PUTRI PUTRA PUTRI
M1X W1X MK1 200m WK1 500m

M2X W2X
MK1 1000m WK1 1000m
M4X W4X
MK2 500m WK2 500m
M2- W2-

M4- W4- MK4 500m WK4 500m

M8+ LW1X MC1 1000m WC1 200m

LM1X LW2X
MC2 500m WC2 500m
LM2X

TRADITIONAL BOAT RACE

PUTRA PUTRI MIX
M12 Crew 200m W12 Crew 200m Mix 22 Crew 200m

M12 Crew 500m W12 Crew 500m Mix 22 Crew 500m

M12 Crew 1000m W12 Crew 1000m Mix 22 Crew 1000m

MENGETAHUI TANGGAL _______________________

KONI DATI I ______________ PENGDA PODSI___________________

__________________________ _________________________________
Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap
Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi PON XXI, Cipule- Jawa Barat 8
 Harus Sudah Diterima Panitia Dan PB Podsi Paling Lambat 29 September 2023

FORMULIR Cccc
CATATAN :
1. Pengisian harus lengkap, jelas dan tulisan dengan block letter.
2. Lampirkan pasfoto 3 x 4, sebanyak 3 buah (diserahkan pada waktu kedatangan)
3. Pada kolom keterangan harus diisi dengan fungsi dalam kontingen yaitu : Atlet Rowing, Atlet Canoeing,
Pelatih Rowing, Pelatih Canoeing, Juru Perahu, Team Manager, Atau Official lainnya.
4. Formulir ini dapat diperbanyak / difotocopy sendiri.
5. Perubahan entry by name bisa berubah pada waktu Technical Meeting dengan syarat atletnya sudah
terdaftar pada isian google form.

NO PA TEMPAT TANGGAL TB BB KETERANGAN

URUT NAMA /PI LAHIR LAHIR (CM) (KG) (Lihat Catatan no 3)

MENGETAHUI TANGGAL _______________________

KONI DATI I ______________ PENGDA PODSI___________________

__________________________ _________________________________
Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap

Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi PON XXI, Cipule- Jawa Barat 9

 Harus Sudah Diterima Panitia Dan PB Podsi Paling Lambat 29 September 2023

FORMULIR D
PENDAFTARAN DENGAN NAMA ( ENTRI FROM BY NAME )

ROWING

NO TAHUN
NOMOR LOMBA NAMA KELAHIRAN TB BB

CANOEING
TAHUN
NO NOMOR LOMBA NAMA KELAHIRAN TB BB

TRADITIONAL BOAT RACE

TAHUN
NO NOMOR LOMBA NAMA KELAHIRAN TB BB

MENGETAHUI TANGGAL _______________________

KONI PROVINSI _____________ PENGPROV PODSI___________________

__________________________ _________________________________
Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap

Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi PON XXI, Cipule- Jawa Barat 10

 Harus Sudah Diterima Panitia Dan PB Podsi Paling Lambat 29 September 2023

FORMULIR E
I. FORMULIR KEDATANGAN
1. Canoeing / Rowing / TBR
a. Atlet Putra : …………………..
b. Atlet Putri : …………………..
c. Pelatih : …………………..
d. Asisten Pelatih : …………………..
e. Manager : …………………..
2. Tempat Kedatangan : (Bandara / Pelabuhan atau lewat darat)
3. Tanggal :…………………… Waktu ………………………………..
4. Peralatan yang dibawa: …………………………………………….

II. FORMULIR KEPULANGAN

1. Canoeing / Rowing / TBR
a. Atlet Putra : …………………..
b. Atlet Putri : …………………..
c. Pelatih : …………………..
d. Asisten Pelatih : …………………..
e. Manager : …………………..
2. Tempat Kedatangan : (Bandara / Pelabuhan atau lewat darat)
3. Tanggal :…………………… Waktu ………………………………..
4. Peralatan yang dibawa: …………………………………………….

MENGETAHUI TANGGAL _______________________

KONI PROVINSI _____________ PENGPROV PODSI___________________

__________________________ _________________________________
Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap Nama, Jabatan, Tandatangan, Cap

Kejurnas Dayung 2023 Kualifikasi PON XXI, Cipule- Jawa Barat 11