TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI)*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Ayah kandung / ibu kandung / wali )* dari :

Nama : ...............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi
Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi

Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia
penerimaan maupun penyelenggaraan pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan
dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan
diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai
dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup membayar kembali 10X lipat biaya
yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui : …………………………………..………. )****

Lurah / Kepala Desa ………………… )** Saya yang bertanda tangan,

Materai
Rp. 6.000,-

…..…………………………………….. )*** …..…………………………………….. )***

)* Coret yang tidak perlu

)** Diisi nama Kelurahan / Desa
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua / wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung jika sudah
meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau wali
dilengkapi dengan surat keterangan perawalian dari kelurahan / desa setempat).
……. Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/AKAPITAL alfabet dengan ballpoint tinta warna biru.