ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN DIAGNOSA CA OVARY

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN STASE GADAR KRITIS (ICU)

Oleh :

Harvina Sindy Prastiwi G3A022135

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN GADAR KRITIS (ICU)
MINGGU 2

PENGKAJIAN
A. Identitas pasien
1. Nama : Ny.D
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Diagnosa medis : CA ovary
5. Tanggal masuk : 05/08/2023
6. Tanggal pengkajian : 19/08/2023
B. Alasan masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut bagian bawah.
C. Riwayat kesehatan Sekarang
Saat ini pasien terintubasi susah dikaji, kesadaran somnolen, hemodinamik tidak stabil,
pasien post OP debulking massa, URS + systoskopi ai Ca Ovary laparatomi aff packing
(11/08/2023)
Respirasi terpasang ETT Support VM mode CPAP PSV PEEP 7 Fio2 40% Ps 5
Terpasang DC, NGT, drain, WSD pasif.
Pasca aff packing intraabdomen (11/8/2023)
Pasca secondary debulking (8/8/2023)
Pasca pemasangan WSD ai efusi pleura (8/8/2023)
Pasca systoskopi (8/8/2023)
D. Riwayat Kesehatan terdahulu
Riwayat pasca subtotal histerektomi + BSO + omentektomi ai kistoma ovary (6/12/2022)
E. Pengkajian focus
PENGKAJIAN PRIMER
1. Ariways (jalan nafas)
Terpasang ETT support VM mode CPAP PSV PEEP 7 Fio2 40% Ps 5. obstruksi oleh
lendir atau adanya penumpukan secret. Suara nafas ronkhi karena adanya secret pada
jalan nafas.
2. Breathing (pernafasan)
Pola nafas tidak teratur, pasien terlihat sesak nafas, adanya retraksi dinding dada.
Kelemahan menelan/batuk. RR : 26x/menit. SpO2 98% on VM CPAP PSV PEEP 7
FiO2 40%. VTE : 375
3. Circulation (sirkulasi)
TD : 130/72 mmHg
HR : 90 x/menit
Nadi teraba lemah, akral dingin, sianosis, tidak ada perdarahan
4. Disability
Kesadaran somnolen, GCS : E :3 V :4 M :2
5. Exposure
Suhu tubuh : 36.2

PENGKAJIAN SEKUNDER
Anamnesa Pemeriksaan fisik Paraf
AMPLE 1. Kepala
Alergic : Pasien tidak ada alergi Kepala simetris, tidak ada benjolan
makanan/obat-obat ataupun luka, telinga simteris,
Medication : riwayat pasca respon mata (-)
subtotal histerektomi + BSO + 2. Leher
omentektomi ai kistoma ovary Tidak ada luka, tidak ada
(6/12/2022), Pasca secondary pembesaran kelenjer tiroid
debulking (8/8/2023), Pasca 3. Thoraks
pemasangan chest tube, WSD ai Inspeksi : terpasang chest tube no 28
efusi pleura (8/8/2023) Fr pada hemithoraks kanan
 Past history : tidak memiliki Perkusi : redup
riwayat penyakit Palpasi : tidak ada krepitasi,
Last meal : Pasien diit melalui asimetris
NGT (H4) 20 kkal/kgBB/hari- Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi
1180 kkal/38gP. Air gula 50 ml/4 basah (+/+), wheezing (+/+)
jam 4. Jantung
Event : keluarga menyampaikan Inspeksi : simetris, ictus cordis
dengan keluhan pasien nyeri perut terlihat di intercostal V sisi kiri
bagian bawah dan mulai Perkusi : redup di SIC V
membesar Palpasi : ictus cordis tidak kuat
angkat teraba di SIC V
Auskultasi : suara jantung gallop (-)
5. Abdomen
Inspeksi : acites, terdapat luka jaitan
post OP debulking, terpasang drain
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Perkusi : shifting dullness (-)
Palpasi : terdapat pembesaran pada
perut, LP : 103 cm
6. Pelvis
Tidak ada fraktur
7. ekstermitas
edema kaki

HASIL LAB 19/08/2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10.2 (L) 11.7-15.5 gr/dl
Hematokrit 33 40-50 %
Eritrosit 4.1 4.5-5.5 /mm3
MCV 88.7 80-100 (fl)
MCHC 31 32-36 g/dl
MCH 26.9 (L) 28-34 pg/sel
Leukosit 18.6 (H) 4.000-11.000 /mm3
Trombosit 176.000 150.000-400.000 /mm3
RDW 12.3 11.5-14.5 %
MPV 11 7.2-11.7 fl
Albumin 2.4 (L) 3.4-5.0 g/dL
Calcium 2.35 (H) 0.12-0.52 mmol/L
Ureum 90 (H) 10-50 Mg/dl
Kreatinin 17 (H) 0.9-1.3 Mg/dl
Magnesium 0.57 (L) 1.7-2.3 mg/dL
Kalium 4.5 3.7-5.2 mmol/L
Natrium 141 136-145 mmol/L
Chloride 117 (H) 98-108 mEq/L

BGA KIMIA

Pemeriksaan 19/08/2023 20/08/2023 21/08/2023

pH 7.49 7.41 7.34
PCO2 31.0 40.7 49.8
PO2 87.2 307.3 173.8
FlO2 38 63.0 21.0
pH (T) 7.49 7.43 7.35
PCO2 (T) 31 39 47.7
PO2 (T) 87.2 302.5 167.5
HCO3 23.3 25.6 26.5
TCO2 24.1 26.9 28.1
BEecf 0.1 1.1 0.8
BE (B) 0.6 1.0 0.4
SO2c 97.3 99.7 99.1
A-aDO2 146.7 103.9 0
RI 1.7 0.3 0
X Foto thorax 17/08/2021
KLINIS : Obs dyspnea dd bronkopneumonia, pulmonary metastasis, pasca pemasangan
WSD ai efusi pleura (8/8/2023)
Pasca systoskopi (8/8/2023), post sub total histerektomi + BSO + omentektomi ai clear cell
carcinoma ovary.
Masih terpasang chest tube dari arah lateral dengan ujung distal super posisi os costa VI
posterior kanan
KESAN :

 konfigurasi jantung relative sama (cor tak membesar)

 gambaran edema pulmonum disertai bronkopneumonia dengan infiltrate rfelatif
bertambah

THERAPY

Therapy Dosis Kegunaan

IVSP Vascon 1 cc/ 8 jam Menaikkan tekanan darah
IVFD RL 83cc/jam
Inj. ondansentron 4mg / 8 jam Mual muntah
Inj. Ampicillin sulbactam 1.5 gr/ 8 jam Antibiotic
SP Furosemide 0.3cc/jam Mengurangi cairan dalam
tubuh
SP Fentanyl 1 cc/ jam Analgesic
SP lansoprazole 8 mg/jam Menghambat produksi asam
lambung
SP vasopressin 1.5 cc/ jam Menaikkan TD
Inf. metronidazole 500 mg tiap 8 jam Antibiotic (anti bakteri)
Inj. omeprazole 40 mg/12 jam Menghambat produksi asam
lambung
Inj. paracetamol 1 gr/8 jam Menurunkan suhu tubuh,
analgesic
Inj. asam tranexamat 500 mg/ 8 jam Menghentikan perdarahan
Albumin 25% 100cc
Inj. Ca Gluconas 1 gr/12 jam Mencegah hipokalsemia
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Analgesic
Nebul combivent + flixotide 1 resp/8 jam Nebulizer
F. ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF(S) &

MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
OBYEKTIF (O)
DS: Bersihan jalan nafas tidak Hiperekresi jalan nafas
- efektif
DO:
- Pasien tampak sesak nafas
- Terdapat suara ronkhi
- Terdapat secret di rongga
mulut dan selang ETT
- Karakteristik secret :
 Warna : putih
kekuningan
 Konsistensi kental
 Volume +- 10 ml
tiap 1x suction
- RR : 26x/menit
DS : Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan
- ventilasi-perfusi
DO :
- Dyspnea
- PCO2 : 31
- pH :7.49
- terdengar ronkhi
- takipnea RR : 26
- efusi pleura
- bronkopneumonia
- P/F ratio : 229
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd hiperekresi jalan nafas (D.0001)
2. Gangguan pertukarean gas bd ketidakseimbangan ventilasi perfusi (D.0003)

H. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (I.
nafas tidak efektif selama 3x24 jam, diharapkan 01011)
bd adanya jalan bersihan jalan nafas
nafas buatan meningkat dengan kriteria Observasi :
D.0001 hasil : - Monitor pola nafas
- Produksi sputum - Monitor bunyi nafas
menurun tambahan
- Ronkhi menurun - Monitor sputum
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Berikan oksigenasi jika
perlu
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu
Gangguan Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen (I.01026)
pertukaran gas bd keperawatan selama 3x24 jam
ketidakseimbanga diharapkan pertukaran gas Obeservasi :
n ventilasi-perfusi meningkat, okseigen dan atau - monitor kecepatan aliran
(D.0003) eliminasi karbondioksida oksigen
pada membrane alveolus- - monitor efektifitas terapi
kapiler dalam batas normal. oksigen (mis. Saturasi,
Dengan kriteria hasil : analisa gas darah) jika
- Dispnea menurun perlu
- Bunyi nafas tambahan - monitor tanda-tanda
menurun hipoventilasi
- PCO2 membaik Terapeutik :
- pH arteri membaik - pertahankan kepatenan
jalan nafas
- gunakan perangkat yang
sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi :
- ajarkan keluarga pasien
penggunaan oksigen
dirumah
Kolaborasi :
- kolaborasi penentuan
dosis oksigen
I. IMPLEMENTASI

No.Dx Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien Paraf

1. 19/08/2023

15.20 WIB - Memonitor pola S : -

nafas O:
- Pasien tampak
sesak nafas
- Terdengar ronkhi
- RR : 26x/menit
17.45 WIB - Memonitor
S:-
sputum
O:
- Sputum
dikeluarkan melalui
kanul suction
- Karakteristik :
Warna putih
kekuningan
Konsistensi kental
Volume 9 ml
18.50 WIB - Mempertahankan
kepatenan jalan S : -
nafas O:
- Tampak terasang
ETT
20.05 WIB - Melakukan - RR : 27 x/menit
penghisapan S:-
lendir (suction) O:
- Sputum
dikeluarkan melalui
 kanul suction
- Volume 10 ml
- SpO2 100% on VM
CPAP PSV PEEP 7
FiO2 40%

2. 19/08/2023

14.45 WIB - Memonitor S:-

kecepatan aliran O :
oksigen - SpO2 99% on VM
CPAP PSV PEEP 7
FiO2 40%

19.20 WIB - Pemantauan hasil S : -

analisa gas darah O :

- pH : 7.49
- PCO2 : 31
- HCO3 : 23.3

20.10 WIB - Kolaborasi

S:-
penentuan dosis
O:
oksigen
- Usaha penyapihan
ventilator
- SpO2 100% on VM
CPAP PSV PEEP 7
FiO2 40%

No.Dx Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien Paraf

1. 20/08/2023

15.30 WIB - Memonitor pola S : -

nafas O:
- Pasien tampak
sesak nafas
- Terdengar ronkhi
- SpO2 : 99% on
HFNC 63%
- RR : 25x/menit

17.15 WIB - Memonitor

S:-
sputum
O:
- Sputum
dikeluarkan melalui
kanul suction
- Karakteristik :
Warna putih
kekuningan
Konsistensi kental
Volume 8 ml
19.10 WIB - Mempertahankan
kepatenan jalan S : -
nafas O:
- Tampak terasang
HFNC 63%
- RR : 26 x/menit
20.15 WIB - Melakukan
penghisapan
S:-
lendir (suction)
O:
- Sputum
dikeluarkan melalui
 kanul suction
- Volume 9 ml
- SpO2 : 100% on
HFNC 63%
2. 20/08/2023

15.10 WIB - Memonitor S:-

kecepatan aliran O :
oksigen - Tampak terpasang
on HFNC
- SpO2 : 98%
- RR : 25x/menit

16.50 WIB - Pemantauan hasil S : -

analisa gas darah O :

- pH : 7.43
- PCO2 : 39
- HCO3 : 25.6

No.Dx Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien Paraf

1. 21/08/2023

08.45 WIB - Memonitor pola S : -

nafas O:
- Pasien tampak
masih sesak
- ronkhi berkurang
- RR : 24x/menit
- SpO2 99% NRM
8lpm

10.10 WIB - Memberikan

 terapi nebulizer S:-
O:
- Pasien kooperatif
dilakukan terapi
nebulizer
11.45 WIB - Mempertahankan
kepatenan jalan S : -
nafas O:
- Tampak terasang
NRM 8lpm
- SpO2 100%
- RR : 25 x/menit
2. 21/08/2023

12.15 WIB - Memonitor S:-

kecepatan aliran O :
oksigen - Pasien masih
tampak sesak
- SpO2 100% NRM
8lpm
- RR : 24x/menit

13.25 WIB - Pemantauan hasil

S:-
analisa gas darah
O:
- pH : 7.35
- PCO2 : 47.7
- HCO3 : 26.5

J. EVALUASI

No. Dx Waktu Evaluasi (SOAP) Paraf

1. 21/08/2023 S : -
14.00 O:
- TD : 131/81 (78) mmHg
- HR : 93 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Pasien masih sesak nafas
- Ronkhi berkurang
- Tampak terasang NRM 8lpm
- Sputum sudah berkurang
- Karakteristik sputum :
Warna putih kekuningan
Konsistensi kental
Volume +-7 ml
A : masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Beri terapi nebulizer
2. 21/08/2023 S :
14.00 WIB -
O:
- Pasien masih tampak sesak
- Ronkhi berkurang
- SpO2 : 100% NRM 8 lpm
- RR : 24x/menit
- Hasil BGA :
- pH : 7.35
- PCO2 : 47.7
 - HCO3 : 26.5
A : gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- monitor kecepatan aliran oksigen
- monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Saturasi, analisa gas darah) jika perlu