PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jln. Prapanca No. 55 Telp (0321) 321057 - Mojokerto
Email : puskesmasmentikan55@gmail.com KodePos 61323

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN

NOMOR: 188.4/SK/070/417.302.4/II/2020

TENTANG
PELAPORAN INSIDEN

KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN

Menimbang : a. bahwa semua kejadian yang berkaitan dengan insiden

pasien seyogyanya tercatat dan dilaporkan;
b. bahwa seluruh petugas puskesmas seyogyanya
berperan serta untuk melaporkan insiden sesuai
prosedur;
c. bahwa memperhatikan sebagaimana huruf a dan b
maka perlu ditetapkan Pelaporan Insiden.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN

TENTANG PELAPORAN INSIDEN.
KESATU Tim keselamatan pasien puskesmas bertanggungjawab
: dalam program pelaporan insiden pasien.
KEDUA Tim keselamatan pasien puskesmas secara berkala
: melakukan sosialisasi pengenalan serta pelaporan
insiden pasien kepada seluruh petugas puskesmas.
KETIGA Seluruh petugas puskesmas wajib melakukan pelaporan
: insiden sesuai prosedur dalam waktu kurang dari 24 jam
setelah kejadian ditemukan.
KEEMPAT Bentuk form pelaporan insiden sesuai dengan prosedur
: terbaru yang berlaku di puskesmas.
KELIMA Tindak lanjut terkait insiden dapat dilakukan segera, juga
: tindak lanjut jangka panjang untuk mencegah insiden
tidak berulang kembali.
Hasil tindak lanjut dilaporkan secara kontinu melalui e-
KEENAM repoting ke KNKP dengan alamat email
: (https://mutufasyankes.kemkes.go.id/halaman/dashboard
)

Ditetapkan di : Mojokerto
pada tanggal : 12 Februari 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS MENTIKAN

HESTY MUSTIKA DEWI

Penata Tingkat I
NIP. 19841005 2011 01 2 005
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.