PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA TANJUNG LUMUT
DENGAN
BIDAN JUWITA INDAH SUSANTI
TENTANG
PELAYANAN KEBIDANAN BAGI PASIEN BPJS

Nomor : 01/PKS/BDN/2020

Perjanjian kerja sama ini selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Jambi, pada
hari tanggal 1 bulan Januari tahun 2020, oleh dan antara:

I. KLINIK PRATAMA TANJUNG LUMUT, bertindak atas nama Klinik Pratama yang
beralamat di Jl. Lingkar Timur 1 no 11 Kel. Talang Bakung, Kec. Paal Merah , selanjutnya
disebut ” PIHAK PERTAMA”

II. BIDAN JUWITA INDAH SUSANTI, bertindak atas nama bidan perorangan selanjutnya
disebut “ PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyang secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyelenggarakan pelayanan kebidanan (pelayanan ANC (Ante Natal
Care), persalinan normal, pelayanan KB (Keluarga Berencana), dan imunisasi ) untuk
peserta BPJS atas nama fasilitas kesehatan tingkat pertama Klinik Prtama Tanjung
Lumut.
2. PIHAK KEDUA memberikan tempo atas pembayaran tagihan dari pelayanan kebidanan
yang diselenggarakannya kepada PIHAK PERTAMA selama 1 (satu) bulan.
3. Besarnya biaya pelayanan bidan sesuai dengan tarif BPJS.
4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun
sejak perjanjian ditandatangani.
5. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
6. Batasan tanggung jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kebidanan dari PIHAK KEDUA kepada pasien dan terhadap kerugian maupun tuntutan
yang diajukan oleh pasien kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan
atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung
jawab profesinya.

Demikianlah, perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di
atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK PRATAMA TANJUNG LUMUT BIDAN

dr. Stefanus Budi Sutrisno Juwita Indah Susanti

 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
KLINIK PRATAMA TANJUNG LUMUT
DENGAN
BIDAN DETI SUSANTI
TENTANG
PELAYANAN KEBIDANAN BAGI PASIEN BPJS

Nomor : 02/PKS/BDN/2020

Perjanjian kerja sama ini selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Jambi, pada
hari tanggal 1 bulan September tahun 2020, oleh dan antara:

I. KLINIK PRATAMA TANJUNG LUMUT, bertindak atas nama Klinik Pratama yang
beralamat di Jl. Lingkar Timur 1 no 11 Kel. Talang Bakung, Kec. Paal Merah , selanjutnya
disebut ” PIHAK PERTAMA”

II. BIDAN DETI SUSANTI, bertindak atas nama bidan perorangan selanjutnya disebut “
PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyang secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyelenggarakan pelayanan kebidanan (pelayanan ANC (Ante Natal
Care), persalinan normal, pelayanan KB (Keluarga Berencana), dan imunisasi ) untuk
peserta BPJS atas nama fasilitas kesehatan tingkat pertama Klinik Prtama Tanjung Lumut.
2. PIHAK KEDUA memberikan tempo atas pembayaran tagihan dari pelayanan kebidanan
yang diselenggarakannya kepada PIHAK PERTAMA selama 1 (satu) bulan.
3. Besarnya biaya pelayanan bidan sesuai dengan tarif BPJS.
4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun
sejak perjanjian ditandatangani.
5. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
6. Batasan tanggung jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kebidanan dari PIHAK KEDUA kepada pasien dan terhadap kerugian maupun tuntutan
yang diajukan oleh pasien kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan
atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung
jawab profesinya.

Demikianlah, perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di
atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK PRATAMA TANJUNG LUMUT BIDAN

dr. Stefanus Budi Sutrisno Deti Susanti

 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
KLINIK PRATAMA TANJUNG LUMUT
DENGAN
PUSKESMAS PAYO SELINCAH
TENTANG
PELAYANAN PADA PASIEN TB PARU

Nomor : 05/PKS/BDN/2019

Perjanjian kerja sama ini selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Jambi, pada
hari tanggal 1 bulan Januari tahun 2019, oleh dan antara:

I. KLINIK PRATAMA TANJUNG LUMUT, bertindak atas nama Klinik Pratama yang
beralamat di Jl. Lingkar Timur 1 no 11 Kel. Talang Bakung, Kec. Paal Merah , selanjutnya
disebut ” PIHAK PERTAMA”

II. PUSKESMAS PAYO SELINCAH, bertindak atas nama bidan perorangan selanjutnya
disebut “ PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyang secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyelenggarakan pelayanan pada pasien TB Paru (pemeriksaan
sputum/dahak,dan pemberian obat sampai pasien dinyatakan benar-benar sehat)
untuk pasien yang masuk dalam wilayah/ranah kerja Puskesmas Payo Selincah
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak
perjanjian ditandatangani.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
4. Batasan tanggung jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan pada
pasien TB Paru dari PIHAK KEDUA kepada pasien dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh pasien kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya.

Demikianlah, perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di
atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK PRATAMA TANJUNG LUMUT PUSKESMAS PAYO SELINCAH

dr. Stefanus Budi Sutrisno dr.Tini