Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Pohuwato
Di-
Marisa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Mohamad Faujan Saleh
Tempat/Tanggal lahir : Marisa 01 Maret 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2022
Nomor STRP : 2501 7 1 1 23-4664486

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada
Rsud Bumi Panua Pohuwato, Desa Botubilotahu Kecamatan Marisa Kabupapaten pohuwato
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan legalisir asli;
c. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tempat perawat praktik;
e. Pasfoto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 (3 lembar);
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato;
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Marisa, 11 April 2023

Yang memohon,

Mohamad Faujan Saleh