PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPO
Jl. Purwoharjo No.130 Tampo – Cluring Telp. 0333-396906
Email : puskesmastampo@yahoo.co.id Kode Pos 68482
CLURING - BANYUWANGI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMPO

NOMOR: 188.4/ /429.112.30/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM FMEA
DI PUSKESMAS TAMPO

KEPALA PUSKESMAS TAMPO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien di Puskesmas Tampo, perlu dilakukan analisis
tentang mutu layanan klinis;
b. bahwa oleh karena itu perlu disusun Tim yang mampu menganalisis

layanan klinis, maka perlu disusun Tim FMEA (Failure Mode Effect
Analisys);

c. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu

menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Kewajiban
Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas Tampo ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159
Tahun 1998 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014, tentang Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Direktorat
Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2014;
6. Peraturan Bupati Grobogan No. 27/2011 tentang Tata Naskah;

MEMUTUSKAN

Menetepkan; KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMPO TENTANG

PEMBENTUKAN TIM FMEA DI UPTD PUSKESMAS TAMPO

Pembentukan Tim FMEA di Puskesmas Tampo sebagaimana

Pertama :
tercantum dalam Lampiran merupaka bagian yang tidak terpisahkan
dalam Surat Keputusan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tampo
Pada tanggal : 01 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS TAMPO

drg. H. SLAMET

Pembina Utama Muda / IVc

NIP. 196504201994021002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMPO
NOMOR : 188.4/ /429.112.30/2022

TENTANG : PEMBENTUKAN TIM FMEA DI PUSKESMAS

TAMPO

A. TIM FMEA PUSKESMAS TAMPO

Ketua : dr. Aulia Ninggar Monika

Sekretaris : Ns.,Erda Hadi Pranoto S.Kep

Anggota : Imam Kambali Amd.,Kep

Ns., Eko Dian Purnomo S.Kep

Riana Sri Palupi A.Md.Farm

Ns.,Dellila arum maulida S.Kep

Sulistiyani Amd.Keb

Herlina apreliani Amd.AK

B. URAIN TUGAS TIM FMEA ( FAILUR MODES AND EFFECTS ANALYSIS)

Jabatan : ketua tim FMEA
Tugas : melaksanakan kegiatan Fmea
Uraian tugas :
1. Merencanakan kegiatan analisis resiko di unit tertentu
2. Melaksanakan , mengidentifikasi, dan menganalisas resiko di unit tertentu
3. Memperbaiki unit pelayanan

Jabatan : Sekertaris Tim FMEA

Tugas : melaksanakan kegiatan penyusunan laporan tim FMEA

Uraian Tugas :

1. Melaksanakan koordinasi dengan ketua tim dalam rangka penyelarasan kegiatan yang
akan dilaksanakan agar berjalan dengan lancer
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil identifikasi dan analisis metrik
FMEA
3. Menyusun laporan hasil kegiatan tim FMEA
Jabatan : Anggota Tim FMEA
Tugas : Membantu ketua tim FMEA dalam kegiatan Pelaksanaan FMEA
Uraian Tugas :
1. Membantu merencanakan kegiatan analisis resiko di unit tertentu
2. Membantu melaksanakan , mengidentifikasi, dan menganalisis resiko di unit tertentu
3. Membantu memperbaiki unit pelayanan

Ditetapkan di : Tampo
Pada tanggal : 01 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS TAMPO

drg. H. SLAMET

Pembina Utama Muda / IVc

NIP. 196504201994021002