PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM :
GAWAT DARURAT
Tanggal.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tanggal : Jam :
MASALAH KEPERAWATAN
□ Menegakkan kembali pola berkemih
□ Gangguan jalan napas □ Mengosongkan kandung kemih dengan baik
□ Tidak efektifnya bersihan jalan napas □ Tidak terjadi infeksi
□ Pola napas tidak efektif □ Suhu tubuh 36 – 37 0C
□ Gangguan pertukaran gas □ Leukosit 5.000 – 10.000
□ Penurunan curah jantung □ Melakukan tindakan invasive dengan sterilisasi
□ Gangguan perfusi jaringan perifer / serebral □ Menetapkan pola regular dari pergerakan usus
□ Gangguan rasa nyaman nyeri □ Ada pergerakan usus
□ Gangguan risiko volume cairan tubuh □ Feses dapat lewat dengan mudah
□ Gangguan termoregulasi
□ Ketidaknyamanan mempertahankan ventilasi spontan RENCANA KEPERAWATAN
□ Retensi urin □ Lakukan maneuver jaw trust, head thilt dan chin lift
□ Risiko / actual infeksi □ Keluarkan benda asing, lakukan suction, knedle
□ konstipasi cricothyrodectomy
□ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi ccervikal (collar brace)
TUJUAN TERUKUR □ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi dengan ventilator
□ Jalan napas bebas □ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nassal canulla, masker.
□ Tidak ada sumbatan □ Monitor Sat O2
□ Pergerakan dada seimbang □ Monitor tanda0tanda vital secara periodic
□ Tidak ada sianosis □ Monitor tingkat kesadaran secara periodic
□ Bersihkan jalan napas efektif □ Monitor EKG
□ Suara napas vesikuler □ Pasang infuse sample darah, cek AGD
□ RR 16 – 24 x/mnt □ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum
□ Sat O2 95 – 100% □ Berikan posisi semi flowler
□ Pola napas efektif □ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar
□ RR 16 – 24 x/mnt □ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah
□ Tidak menggunakan alat bantu napas ekspander plasma
□ Pertukaran gas adekuat □ Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut
□ Suara napas vaskuler □ Awasi tetesan cairan berikan cairan sesuai kebutuhan
□ RR 16 – 24 x/mnt □ Pasang NGT
□ Curah jantung adekuat □ Atasi nyeri delegatif pemberian analgetik, teknik distraksi,
□ TD ……………… mmHg relaksasi
□ Nadi …………… x/mnt □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septic aseptic
□ Akral hangat □ Berikan kompres hangat
Urine output 0,5 ml/kgBB/jam □ Berikan posisi semilfowler bila tidak ada kontraindikasi
□ Perfusi jaringan perifer / cerebral adekuat □ Delegatif pemberian antipiretik
□ Kesadaran compos mentis □ Monitor intake dan output cairan
□ TD …………….. mmHg □ Pasang pengaman, spalk, lakukan imobilisasi
□ Suhu badan 36 – 37 0C □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dan fraktur
□ Saturasi O2 95 – 100% □ Pastikan pengamanan terpasang dan rem tempat tidur terkunci
□ Nyeri hilang dengan baik
□ Ekspresi wajah rileks □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien
□ Sikap tubuh rikes perlu pengawasan
□ Skala nyeri 0 □ Laukukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang
□ Volume cairan tubuh seimbang □ Lakukan nebulizer
□ Suhu badan 36 – 37 0C □ Suction bronchial washing
□ Nadi ……………. x/mnt □ Asisten memasang WSD
□ Mempertahankan Normatermi □ Melakukan intubasi
□ Tidak terdapat tanda-tanda gejala hypotermi □ Memberikan obat secara oral
□ Malas makan □ Memberikan infuse dengan infuse pump
□ Meningkat / menurunnya aktivitas □ Memasang darah untuk transfuse
□ Latergi □ Cukur daerah yang akan dioperasi dengan privasi
□ Menangis lemah □ Melakukan resusitasi jantung paru
□ Takipnea □ Melakukan defibrilasi / cardioperasi
□ Tachikardi □ Memberikan KIE (Komunikasi Informasi Edukasi)
□ Tanda-tanda vital dalam batas normal □ Mengantar pasien ke OK dari ruang rawat inap / rawat jalan
□ Keseimbangan cairan dalam batas normal □ Menyiapkan pasien pindah
□ Mampu mempertahankan ventilasi spontan □ Merawat jenazah dengan privacy
□ RR 12 – 14 x/mnt □ Merekam EKG
□ Tidak sesak □ Memberikan injeksi IV / IM / SC / ICA

□ Tidak sianosis
□ Sat O2 95 – 100%

Rev.I/VIII//2018/RM-5.d
Rev.I/VIII//2018/RM-5.d