SURAT PERNYATAAN

TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : WIWI NOVITA SURI
No. Anggota IAI : 20111995097387
Tempat, Tanggal lahir : DALAM KOTO, 20 NOVEBER 1995
Alamat (Sesuai KTP PKU : Jl. Pesantren rt 03 rw 09 kel. Pebatuan kec. kulim
Atau domisili)

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …. dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Hari

Alamat Praktik Praktik*) &Jam
Apoteker Praktik

1 246/05.15/DPMPTSP/VIII/ Jl. Imam APOTEKER SENIN –

2022 Munandar No 325 PRAKTEK MINGGU
H Kel. Tangkerang (08:00 –
Timur Kec. 15:30)
Tenayan Raya
Kota Pekanbaru

2 Jl. Imam APTEKER SENIN-

Munandar No 310 PENANGGUNG MINGGU
-
J Kel. Tangkerang JAWAB (15:30-
Labuai Kec. Bukit 21:00)
Raya Kota
Pekanbaru

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEKANBARU, 21 November 2022

Yang membuat pernyataan,

apt. WIWI NOVITA SURI, S. Farm

*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)