Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis

No. Dokumen : 440/C.VII.SOP. .07/436.6.3.7/2015

SOP No. Revisi :-
Tanggal Terbit : 1 Juli 2015
Halaman :1 UPTD Puskesmas Sememi

KOTA

SURABAYA dr. Lolita Riamawati

NIP 196908262002122003

1. Pengertian Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis lengkap rekam
medis untuk mencegah terjadinya pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang,
terapi ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menulis lengkap
rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas
Sememi.
3. Kebijakan a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ Menkes/ Per/
III/ 2008 tentang Rekam Medis.
b. SK Kepala Puskesmas Sememi Nomor 440/C.VIII.SK. .
.07/436.6.3.7/2015 tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ Menkes/ Per/ III/
2008 tentang Rekam Medis, halaman 3.
5. Prosedur/Langkah a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran.
b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk.
c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien.
d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.
e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien di
dalam RM pasien.
f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.
g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja dokter.
h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien yang sudah
tertulis di dalam RM pasien dalam kolom S (S=Subyektif).
i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan
menuliskan dalam rekam medis di kolom S (S=Subyektif).
j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis hasil di rekam
medis dalam kolom O (O=Obyektif).
k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan menulis hasil
dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment).
l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P (P=Planning).
m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang
dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi.
n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang
dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P (P=planning).
p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan
invasive atau pembedahan.
q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan.
r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan konsultasi unit
lain.
s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep di apotek
Puskesmas.
t. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai dengan kasus
pasien dan ditulis dalam rekam medis.
u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas pendaftaran.
 Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis
UPTD Puskesmas No. Dokumen : 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015 dr. Lolita Riamawati
No. Revisi :-
Sememi SOP NIP 196908262002122003
Tanggal Terbit : 1 Juli 2015 b.
Halaman :2

6. Diagram Alir Mulai

c.

d.

e.

Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk

Petugas menganamnesa awal pasien

Petugas mengukur tanda – tanda vital

menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien

Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien
yang sudah tertutis di dalam RM pasien

Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait keluhan pasien

Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien

Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.

Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien

Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang

sedang dialami pasien

Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada Form

tindakan pembedahan informed
consent
Dokter melakukan terapi

Dokter mengobservasi respon pasien dan evaluasi tindakan

 Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika perlu

Dokter menuliskan resep resep

Petugas menyerahkan RM kepada petugas pendaftaran

Selesai

7. Unit terkait 1) Unit layanan poli umum

2) Unit layanan KIA/KB
3) Unit layanan poli gigi
4) Unit layanan poli gizi
5) Unit layanan poli MTBS
6) Unit layanan poli Battra
7) UGD
8) Unit layanan klinik reproduksi
 Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis
UPTD Puskesmas No. Dokumen : 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015 dr. Lolita Riamawati
No. Revisi :-
Sememi SOP NIP 196908262002122003
Tanggal Terbit : 1 Juli 2015
Halaman :3
8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis
UPTD Puskesmas No. Dokumen : 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015 dr. Lolita Riamawati
No. Revisi :-
Sememi SOP NIP 196908262002122003
Tanggal Terbit : 1 Juli 2015
Halaman :4
 Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis
UPTD Puskesmas No. Dokumen : 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015 dr. Lolita Riamawati
No. Revisi :-
Sememi SOP NIP 196908262002122003
Tanggal Terbit : 1 Juli 2015
Halaman :5
 Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis
UPTD Puskesmas No. Dokumen : 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015 dr. Lolita Riamawati
No. Revisi :-
Sememi SOP NIP 196908262002122003
Tanggal Terbit : 1 Juli 2015
Halaman :6