Askep Gastritis Kelompok 8 KD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.
A
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (NYAMAN NYERI)
E.T. CAUSA GASTRITIS
DI RUANG FLAMBOYAN RS TNI-AD GUNTUR GARUT
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktik Profesi Keperawatan Dasar Profesi Ners
Dosen Pembimbing : Susan Susyanti S.kp., M.kep.
ASKEP KASUS KELOMPOK 8
Cindy Rospitasari (KHGD23036)

Intan Thania Maharani (KHGD23035)
Nalla Siti Sofiah (KHGD23059)
Neng Ayu Yuliandri (KHGD23058)
Putri Intan Pratiwi (KHGD23079)
Suci Badriyah (KHGD23057)
Syanu Yulianti (KHGD23056)
Viola Rusmaya (KHGD23055)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2023/2024
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (NYAMAN NYERI)
E.T. CAUSA GASTRITITIS
DI RUANG FLAMBOYAN RS TNI-AD GUNTUR GARUT
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(Rudy Alfiyansah, S.Kep.,Ners.,M.Pd.)
A. PENGKAJIAN
Tanggal : 17 Agustus 2023
Jam : 08.00 WIB
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A.S
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Kp.Cibodas Rt/Rw 05/03 Banjarsari
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia- Sunda
Tanggal Masuk RS : 16 Agustus 2023
NO CM : 203482
Diagnosa Medis : Gastritis Akut
Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2023
b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. I
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cibodas 05/03 Banjarsari
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung
1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Saat Masuk RS :
Klien mengatakan klien dating ke rumah sakit dengan keadaan perut terasa nyeri dan
perih, saat makan klien mengatakan cepat kenyang.
Saat Pengkajian :
Klien mengeluh perut nyeri dan perih serta nafsu makan berkurang.
Riwayat penyakit sekarang
(Kronologi yg diderita sekarang ini dari awal samapai dibawa ke RS secara lengkap)
Provoking/Paliatif
Klien mengalami nyeri perut di bagian perut atas kiri
Quality
Jika klien makan perut terasa nyeri
Regio
Nyeri dibagian perut atas bagian kiri
Severity
Nyeri dirasakan skala 4 sedang (0-10)
Time
Nyeri berkurang Ketika klien kompres menggunakan air hangat
Riwayat penyakit dahulu
klien mengatakan dulu sempat mengalami penyakit serupa tapi tidak sampai di rawat di
rumah sakit.
Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan ibunya mempunyai Riwayat hipertensi.
Genogram
Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan )
Hasil Kajian :
Klien sedikit tau tentang perawatan dan pengobatan terhadap penyakitnya.
b. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan
Menghitung Body Mass Index (BMI) :
BB
TB x TB (m)
BB : Berat Badan 53 kg
TB : Tinggi Badan satuan meter 160 cm
STATUS KATEGORI BATAS AMBANG
Kekurangan BB Tingkat
< 17,00
Berat
KURUS
Kekurangan BB Tingkat
17,00 s.d 18,50
Ringan
NORMAL Ideal > 18,50 s.d 25,00
Kelebihan BB Tingkat
> 25,00 s.d 27,00
Ringan (Overweight)
KEGEMUKAN
Kelebihan BB Tingkat
> 27,00
Berat (Obesitas)
PEMERIKSAAN
RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI (dewasa)

Keb. EMB (AMB) 1 Kal X BB Klien X 24 = A Kalori
Jam
AMB + Aktifitas Fisik AMB (Tabel) X A = B Kalori
Kalori
Jadi Kebutuhan Kalori Perhari adalah B Kalori
TABEL Aktifitas Metabolisme Basal (AMB)
AKTIFITAS LAKI – LAKI PEREMPUAN
Sangat Ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00
RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI PASIEN DM

KURUS BB X 40-60 Kalori
NORMAL BB X 30 Kalori
GEMUK BB X 20 Kalori
OBESITAS BB X 10-15 Kalori
Hasil Hitungan Kalori Pasien :
Rumus Kebutuhan Cairan (Holliday & Segar)

Dewasa
BB 10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan
BB 10 kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan
BB >> 10 kg = 20 mL x sisa BB
Bayi dan Anak
4 ml/kgBB/jam : berat badan 10 kg pertama
2 ml/kgBB/jam : berat badan 10 kg kedua
1 ml/kgBB/jam : sisa berat badan selanjutnya
Rumus Tidak Diketahui BB berdasarkan umur pada bayi dan anak
> 1 tahun : 2n + 8 (n dalam tahun)
3 - 12 bulan : n + 9 (n dalam bulan)
Resusitasi Cairan Pada Dehidrasi
Rumus : DERAJAT DEHIDRASI X BB
DERAJAT DEHIDRASI DEWASA ANAK – ANAK
DEHIDRASI RINGAN 4% 4% - 5%
DEHIDRASI SEDANG 6% 5% - 10%
DEHIDRASI BERAT 8% 10% - 15%
SYOK 15% - 20% 15% - 20%
Rumus Kebutuhan Cairan Pada Luka Bakar Menurut (Baxter)

4 CC X Berat Badan X Luas Luka Bakar
Keterangan : Berikan 50% dari total cairan dalam 8 Jam pertama dan sisanya 16
jam berikutnya (dalam 24Jam)
Rumus Tetesan Infus Makro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (20gtt)
Lama pemberian x 60 “
Rumus Tetesan Infus Mikro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (60 gtt)
Lama pemberian x 60 “
Hasil Penghitungan Kebutuhan Cairan Pasien :

Bb 10kg pertama 1 liter/hari
Bb 10kg kedua 0,5 liter/hari
Bb >10kg=20ml X 33 = 660 ml
Total kebutuhan cairan = 1000+500+660= 2.160 ml/hari
Hari : Kamis
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan Baik Kurang baik
Keb. Kalori 2,238 2,238
Jenis Nasi : putih Nasi : Tim
Lauk : tempe/tahu Lauk : ikan/ayam
Sayur : tumis jagung Sayur : Sayur Sop
Porsi 1 porsi ½ porsi
Frekuensi 2-3 x/ hari 3x/hari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Makanan pedas Tidak ada
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Berkurang
Usaha mengatasi masalah Tidak ada
2 Pola Minum Lancar Lancar
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 5-7 gelas/hari 5-7 gelas/hari
Jumlah 1000 ml 1000 ml
Kebutuhan Cairan 2,16 ml/hari 2,16 ml/hari
Jumlah Tetesan *) Tidak terpasang infus 13 tetes/menit
Pantangan Tidak ada Tidak boleh konsumsi kopi
Minuman yang disukai Kopi dan teh Teh
Usaha mengatasi masalah Tidak ada
Hari : jum’at
Tanggal : 18 agustus 2023
1 Pola Makan ............................................ ............................................

Keb. Kalori ............................................ ............................................
Jenis Nasi :................................... Nasi :...................................
Lauk :.................................. Lauk :..................................
Sayur :................................. Sayur :.................................
Porsi ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Diet Khusus ............................................ ............................................
Makanan Disukai ............................................. .............................................
Kesulitan Menelan ............................................ .............................................
Gigi Palsu ............................................ .............................................
Nafsu Makan ............................................ .............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................
2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Hari : sabtu
1 Pola Makan ............................................ ............................................

Keb. Kalori ............................................ ............................................
Jenis Nasi :................................... Nasi :...................................
Lauk :.................................. Lauk :..................................
Sayur :................................. Sayur :.................................
Porsi ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Diet Khusus ............................................ ............................................
Makanan Disukai ............................................. .............................................
Kesulitan Menelan ............................................ .............................................
Gigi Palsu ............................................ .............................................
Nafsu Makan ............................................ .............................................
2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
c. Pola Eliminasi
Hari : Kamis
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat
1 BAB ........................................... ............................................

Frekuensi ........................................... ............................................
Warna ........................................... ............................................
Masalah ........................................... ............................................
Berat jenis feces ........................................... ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................
2 BAK ............................................ ............................................

Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna ............................................ ............................................
Masalah ............................................ ............................................
Hari : jum’at
1 BAB ........................................... ............................................

Frekuensi ........................................... ............................................
Warna ........................................... ............................................
Masalah ........................................... ............................................
2 BAK ............................................ ............................................

Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna ............................................ ............................................
Masalah ............................................ ............................................
Hari : Sabtu
1 BAB ........................................... ............................................

Frekuensi ........................................... ............................................
Warna ........................................... ............................................
Masalah ........................................... ............................................
2 BAK ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna ............................................ ............................................
Masalah ............................................ ............................................
d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Eliminasi
4. Mobilisasi ditempat tidur
5. Berpindah
6. Berjalan
7. Berbelanja
8. Memasak
9. Naik tangga
10. Pemeliharaan rumah
Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu
e. Peronal Hygiene
No Jenis Selama Dirawat
1. Mandi Frekuensi : 1xsehari

Jenis : spons/seka
2. Berpakaian
Frekuensi : 1x sehari
3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : 3-7x sehari
4. Menyikat Gigi
Frekuensi : 2x sehari
Sedikit Panjang
5. Keadaan Kuku
6. Keramas 2 hari 1x
f. Pola Persepsi Kognitif

( Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung
kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi dan atau
baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan nama
(orang, atau benda yang lain). Tingkat pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan
nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala 0-10, pemakaian alat
bantu dengar, melihat, kehilangan bagian tubuh atau fungsinya, tingkat
kesadaran, orientasi pasien, adakah gangguan penglihatan, pendengaran, persepsi
sensori (nyeri), penciuman dll. )
Berbicara : Normal, lancar, sedikit gemetar.
Bahasa : Indonesia-sunda.
Kemampuan membaca : Baik dan lancar
Tingkat ansietas : Kecemasan tingkat ringan
Kemampuan Berinteraksi : Dapat berinteraksi dengan siapapun yang
mengajak berbicara.
Pola Istirahat Tidur

Hari : Kamis
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat
1. Tidur Siang ........................................... ............................................

Lama Tidur ........................................... ............................................
Keluhan ........................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ............................................
Mempermudah bangun ........................................... ...........................................
2. Tidur Malam .......................................... ............................................
Lama Tidur .......................................... ............................................
Keluhan .......................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ..........................................
Mempermudah bangun .......................................... ..........................................
Hari : jum’at
1. Tidur Siang ........................................... ............................................

Lama Tidur ........................................... ............................................
Keluhan ........................................... ............................................
2. Tidur Malam .......................................... ............................................

Lama Tidur .......................................... ............................................
Keluhan .......................................... ............................................
Hari : sabtu
1. Tidur Siang ........................................... ............................................

Lama Tidur ........................................... ............................................
Keluhan ........................................... ............................................
2. Tidur Malam .......................................... ............................................

Lama Tidur .......................................... ............................................
Keluhan .......................................... ............................................
g. Pola Konsep Diri
( Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
Adanya kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit terhadao
diri, kontak mata, asetif atau passive, isyarat non verbal, ekspresi wajah, merasa
tak berdaya, gugup / relaks ).
Konsep Diri : klien menerima penyakit yang di deritanya.

Ideal Diri : klien mengatakan sejauh ini segala pencapaian bisa
terwujud, namun masih ada yang belum tercapai.
Harga Diri : klien kurang terbuka dan bicara seperlunya, klien tidak
mengalami HDR.
Identitas Diri : klien menyadari bahwa kodratnya sebagi laki-laki.
Peran Diri : klien merupakan seorang ayah dan suami, dimana tugas
dan peran nya sebagai suami untuk mencari nafkah dan
mengayomi keluarga dengan baik.
h. Pola Peran dan Hubungan

( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak
punya rumah, tingkah laku yang passive / agresif terhadap orang lain, masalah
keuangan dll ).
Hasil Kajian :
Klien sangat terbuka dengan anggota keluarga baik itu secara komunikasi maupun
mentalnya.
i. Pola Reproduksi dan seksual
( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae
sendiri, riwayat penyakit hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian :
Klien tidak mengalami masalah pada pola reproduksi dan seksual. Klien sudah
membuat keputusan dengan istri terkait jumlah anak.
j. Pola Pertahanan Diri atau Koping
( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system
pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang
terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan, efek
penyakit terhadap tingkat stress ).
Hasil Kajian :
Jika klien mengalami banyak masalah pertama yang di ajak klien diskusi adalah
istri dan anak pertamanya.
k. Pola Keyakinan dan Nilai

(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk
dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan
orang lain, bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual
dan pantangan dalam agama selama sakit).
Hasil kajian :
Klien sangat mematuhi ketentuan dari agama Islam dan klien rutin mengikuti
pengajian mingguan di lingkungan rumahnya.
2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
□ Compos Mentis
GCS : E 4 M 6 V 5
Skala GCS
Mata (Eye) : □ 4 Spontan
Bicara (Verbal) : □ 5 Terorientasi
Gerak (Motorik) : □ 6 Mematuhi perintah
Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu : 36,3ºC
Nadi : 67X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi : 2+ Mudah teraba, nadi normal
Irama : Reguler
Kualitas : Kuat
Pernafasan : RR 22 X/menit,
Pola Pernafasan : Takipneu (>20x/mnt)
Keluhan yang dirasakan : Perut sakit dan perih.

Tindakan yang dilakukan : terapi kompres air hangat.
Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong), □ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri tekan
Warna rambut : □ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : □ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □ Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, □ ........................
Konjunctiva : □ Perubahan Warna .......................................
Warna Iris : .................................,
Reaksi Pupil : □ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi □ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus, □
Strabismus
Pemeriksaan Visus : □ Dengan Snellen Chart (OD :................,
OS :...................)
□ Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : □ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),□ Dengan Palpasi
(.............)
Bentuk Telinga : ......................................................, □ Nyeri Tekan, □
Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : □ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Uji Weber : □ Seimbang, □ Lateralisasi Kanan, □ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : □ Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah, □ Sama
dibanding hantaran udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek, □ Sama
Kebersihan Telinga : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), □ Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple Mask,
□ RM, □ NRM) Pemeberian O2 : ........................L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),
Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2 :
1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks pemberian
O2 : 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-80%), Maks
pemberian O2 : 8 – 12 L, Non Rebreathing Mask
(99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
□ Tidak
Mukosa bibir : □ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
□ Normal
Mulut : □ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara
(...........................................................................................)
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □
Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada lesi,
Gigi : □ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi tanggal,
□ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................
Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : □ Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, □ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), □ tidak
Keluhan yang dirasakan : ...........................................................................................
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara, □ Bentuk Simetris, □Adanya
Pembengkakan (.......................................), Warna Kulit
(................................), Perubahan warna areola
(................................), Putting : Cairan yang keluar (+/-),
Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .............................................................................................
Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : □ simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada □ Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : □ normal □ barel chest □
pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Palpasi : Pergerakan dada : □ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : □ normal □ skoliosis □ kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Palpasi : Pergerakan punggung : □ simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Jantung
Insepeksi : ............................................................................................
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................
Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : ...........................................................
Inspeksi : □ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region...........................) □ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ tidak ada
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak ( Batasnya............)
Ginjal : □ teraba □ tidak
Perkusi : □ Timpani □ Pekak
Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)
Undulasi (+/-)
Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum .................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis (
+ / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )
Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / - )
Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan
(+/-)
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )
Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris
Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan ..................................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
3.  □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

Dengan skala 4 ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa
2) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : klien tampak sedih.
 Tingkah laku yang menonjol : klien jarang berbicara ataupun bercanda.
 Suasana yang membahagiakan klien : Ketika ada kerabat yang menjeguk.
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Ketika perutnya terasa
bertambah nyeri.
3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.
4) Pola Interaksi
 Kepada siapa klien berespon : kepada orang yang mengajaknya berkomunikasi
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : istri dan anaknya
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif )
 Tipe kepribadian klien ( Tertutup )
5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya : berdiskusi dengan isteri,
jika masalah lebih serius klien meminta bantuan anak pertamanya.
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit : secara fisik harus dipasang infus ditangan bagian kiri, saat dirawat di Rs klien
tampak lebih sering melamun.
4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya )
2) Kebutuhan Spritual Klien

 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi )
 Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : kesulitan saat akan
berwudhu.
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual : Dibantu oleh
keluarga.
 Doa Orang Sakit untuk agama Islam
 ‫ُك شِ َفا ًء اَل ي َُغا ِد ُر َس َقمًا‬ َ ‫أس اشفِ َأ‬

َ ‫نت ال َّشافِي اَل شِ َفا َء ِإاَّل شِ َفاوء‬ ِ ‫اس َأذ ِه‬
َ ‫ب ال َب‬ ِ ‫اللّ ُه َّم َربَّ ال َّن‬
“Allahumma Rabban nasi, adzhibil ba’sa isyfi anta asy-syafi la syifa’a illa
syifauka syifaan la yughadiru saqman.”
Artinya: Ya Allah Tuhannya manusia, hilangkanlah rasa sakit ini sembuhkanlah,
Engkau Dzat Yang Maha Penyembuh, tak ada kesembuhan kecuali kesembuhan
dari-Mu, yaitu kesembuhan yang tak meninggalkan rasa sakit.
Pelaksanaan Kegiatan Muslim / Islam
No Kegiatan Ibadah Keterangan

. Per Hari Shubuh Dzuhur Ashar Magrib Isya Hajat/Tahajud
1. Wudhu/Tayamum
2. Sholat Wajib
3. Dzikir
4. Doa
Membaca Al-
5.
Quran
Mendengarkan
6.
Murrotal Quran
Kajian Agama
7.
Islam / Ta’lim
3) Kecemasan Klien
(Zung Self-Rating Anxiety Scale). Skala peringkat kecemasan digambarkan pada tabel
di bawah ini :
No Pertanyaan Tidak Kadang- Sebagian Hampir

perna kadang waktu setiap
h waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya 1 2 3 4
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali 1 2 3 4
3. Saya mudah marah atau merasa panic 1 2 3 4
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan 1 2 3 4
hancur berkeping-keping
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan 4 3 2 1
tidak ada hal buruk yang akan terjadi
6. Lengan dan kaki saya gemetar 1 2 3 4
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri 1 2 3 4
punggung
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah 1 2 3 4
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam 4 3 2 1
dengan mudah
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar 1 2 3 4
11. Saya merasa pusing tujuh keliling 1 2 3 4
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu 1 2 3 4
13. Saya dapat bernapas dengan mudah 4 3 2 1
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa 1 2 3 4
dan kesemutan
15. Saya merasa terganggu oleh nyeri lambung atau 1 2 3 4
gangguan pencernaan
16 Saya sering buang air kecil 1 2 3 4
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat 4 3 2 1
18. Wajah saya terasa panas dan merah merona 1 2 3 4
19. Saya mudah tertidur dan istirahat malam dengan 4 3 2 1
baik
20. Saya mimpi buruk 1 2 3 4
Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:
1. Skor 20-44: normal/tidak cemas

2. Skor 45-59: kecemasan ringan
3. Skor 60-74: kecemasan sedang
4. Skor 75-80: kecemasan berat
5. Pemeriksaan Penunjang
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : 6.300 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 5,56 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 215.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 16,1 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 49,1 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum : 17 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,96 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 20 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 20 ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal Keterangan

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG: Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG,
EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
6. Therapy
Frekuensi
Jenis Keterangan /
Obat Yang Cara Pemberian Dosis
No Golongan Riwayat
diberikan Pemberian Obat
Obat Waktu (jam) Obat
OMZ Analgetik IV 08. 40mg

1. (Omeprazol 00
e)
Ketorolac Anti IV 08. 14. 20. 10mg
2. Inflamasi 00 00 00
Ceftriaxone Anti Biotik IV 08. 20. 10mg

3. 00 00
B. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
17-08-2023 DS: Klien mengatakan perut Helicobacter pylori Nyeri akut

1 terasa nyeri dan perih
DO: TTV Keasaman lambung
Td: 140/90 mmHg meningkat
P: 67X/m
R: 23X/m Infeksi mukosa
S: 36,3⸰C lambung
SPO2: 98%
Klien tampak meringis Inflamasi lambung
Klien tampak selalu
memegangi bagian perutnya. Nyeri epigastrium
Nyeri akut
Keasaman lambung
2. 17-08-2023 DS: Klien mengatakan makan meningkat Defisit Nutrisi
cepat kenyang dan nafsu
makan berkurang. Infeksi mukosa
lambung
DO: Porsi makan hanya habis
sedikit. Inflamasi
Klien tampak lemas.
Anoreksia
Defisit Nutrisi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis: inflamasi mukosa lambung
2. Defisit Nutrisi dengan faktor psikologis keengganan untuk makan.
D. NURSING CARE PLANNING
TGL/JAM NO DP SLKI SIKI
17-08-23 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)

selama 3x24 jam dengan nyeri akut dapat 1. Observasi - Identifikasi nyeri yang
teratasi. komprehensif (P,Q,R,S,T)
- Melaporkan nyeri yang terkontrol - Berikan teknik non farmakologis
Dengan skala : untuk mengurangi rasa nyeri ( Therapy
1 = menurun nafas dalam)
2 = cukup menurun - Kontrol lingkungan yang
3 = sedang memperberat rasa nyeri (Mis. Suhu
4 = cukup meningkat ruangan, pencahayaan, kebisingan)
5 = meningkat
- Menggunakan teknik non-farmakologi Kolaborasi
dalam mengurang nyeri Kolaborasi pemberian analgetik
- Menggunakan teknik farmakologi
dalam mengurangi nyeri
Manajemen Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
17-08-23 2
selama 3x24 jam dengan Defisit nutrisi di 1. Identifikasi kebutuhan kalori dan
tandai dengan : jenis nutrient
- Status nutrisi baik 2. Identifikasi makanan yang disukai
Nafsu makan meningkat 3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
1. Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
2. Berikan makanan yang tinggi kalori
dan tinggi protein
3. Berikan suplemen makanan
Edukasi
1. Anjurkan pasien duduk, jika
mampu.
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antlemetik)
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan.
E. IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
-mengidentifikasi nyeri yang S: klien mengatakan

18-8-23 1 komprehensif (PQRST) masih merasa nyeri
P: mukosa lambung teriritasi O: klien tampak
Q: seperti ditusuk-tusuk meringis
R: Peristaltik Abdomen A: masalah belum
S: skala nyeri 4 (klien tampak teratasi
meringis) P: lanjutkan intervensi
T: hilang timbul
-pantau atau monitor TTV
T: 120/80 mmHg
P: 75x/m
R: 20x/m
S: 36⸰c
SPO2: 97%
-memberikan terapi Teknik non

farmakologi untuk mengurangi
nyeri terapi kompres air hangat)
-berkolaborasi dengan dokter

pemberian analgetik 3x1
18-08-23 2 -mengidentifikasi adanya alergi S: Klien mengatakan

(tidak ada alergi makanan maupun masih belum nafsu
alergi obat) makan.
O: Tampak porsi makan
-mengidentifikasi kebutuhan masih tersisa.
kalori (2,238 kebutuhan kalori A: Masalah nutrisi
klien) belum teratasi.
P: Intervensi
-memonitor asupan makanan
dilanjutkan
-memberikan makanan yang
tinggi kalori dan tinggi protein
19-08-23 1 -mengidentifikasi nyeri yang

komprehensif (PQRST) S: klien mengatakan
P: mukosa lambung teriritasi sudah tidak nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk O: klien tampak
R: Peristaltik Abdomen tersenyum (skala nyeri
S: skala nyeri 4 (klien tampak 2)
meringis) A: masalah teratasi
T: hilang timbul P: intervensi
dihentikan
-pantau atau monitor TTV
T: 110/80 mmHg
P: 73x/m
R: 24x/m
S: 36,5⸰c
SPO2: 99%
-memberikan terapi Teknik non

farmakologi untuk mengurangi
nyeri terapi kompres air hangat)
-berkolaborasi dengan dokter

pemberian analgetik 3x1
19-08-23 2
-mengidentifikasi adanya alergi
S: Klien mengatakan
(tidak ada alergi makanan maupun
nafsu makan sudah
alergi obat)
bertambah.
-mengidentifikasi kebutuhan O: Tampak porsi makan
kalori (2,238 kebutuhan kalori habis 1 porsi.
klien) A: Masalah nutrisi
teratasi.
-memonitor asupan makanan P: Intervensi
dihentikan.
-memberikan makanan yang
tinggi kalori dan tinggi protein
F. EVALUASI
TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF
18-8-23 1 S: klien mengatakan masih merasa nyeri

O: klien tampak meringis
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
I: Terapi kompres hangat + terapi obat
E: Nyeri belum terkontrol
S: Klien mengatakan masih belum nafsu makan.

18-8-23 2 O: Tampak porsi makan masih tersisa.
A: Masalah nutrisi belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
I: mengajarkan diet yang sudah diprogramkan
E: anoreksia belum teratasi
S: klien mengatakan sudah tidak nyeri

19-8-23 1 O: klien tampak tersenyum (skala nyeri 2)
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
I: terapi kompres hangat + terapi obat dihentikan
E: nyeri teratasi
19-8-23 2 S: Klien mengatakan nafsu makan sudah bertambah.

O: Tampak porsi makan habis 1 porsi.
A: Masalah nutrisi teratasi.
P: Intervensi dihentikan.
I: terapi dihentikan
E: anoreksia teratasi

Askep Gastritis Kelompok 8 KD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Gastritis Kelompok 8 KD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Dosen Pembimbing : Susan Susyanti S.kp., M.kep.

ASKEP KASUS KELOMPOK 8

Cindy Rospitasari (KHGD23036)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

b. Identitas Penanggung Jawab

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI (dewasa)

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI PASIEN DM

Hasil Hitungan Kalori Pasien :

Rumus Kebutuhan Cairan (Holliday & Segar)

Rumus Kebutuhan Cairan Pada Luka Bakar Menurut (Baxter)

Hasil Penghitungan Kebutuhan Cairan Pasien :

1 Pola Makan ............................................ ............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

1 Pola Makan ............................................ ............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

1 BAB ........................................... ............................................

2 BAK ............................................ ............................................

1 BAB ........................................... ............................................

2 BAK ............................................ ............................................

1 BAB ........................................... ............................................

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

4. Mobilisasi ditempat tidur

10. Pemeliharaan rumah

No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi : 1xsehari

3. Mobilisasi Tempat Tidur

f. Pola Persepsi Kognitif

Pola Istirahat Tidur

1. Tidur Siang ........................................... ............................................

1. Tidur Siang ........................................... ............................................

2. Tidur Malam .......................................... ............................................

1. Tidur Siang ........................................... ............................................

2. Tidur Malam .......................................... ............................................

Konsep Diri : klien menerima penyakit yang di deritanya.

h. Pola Peran dan Hubungan

k. Pola Keyakinan dan Nilai

Keluhan yang dirasakan : Perut sakit dan perih.

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Perkusi : □ Timpani □ Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

3.  □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

2) Kebutuhan Spritual Klien

 ‫ُك شِ َفا ًء اَل ي َُغا ِد ُر َس َقمًا‬ َ ‫أس اشفِ َأ‬

Pelaksanaan Kegiatan Muslim / Islam

No Kegiatan Ibadah Keterangan

No Pertanyaan Tidak Kadang- Sebagian Hampir

1. Skor 20-44: normal/tidak cemas

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal Keterangan

OMZ Analgetik IV 08. 40mg

Ceftriaxone Anti Biotik IV 08. 20. 10mg

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

17-08-2023 DS: Klien mengatakan perut Helicobacter pylori Nyeri akut

TGL/JAM NO DP SLKI SIKI

17-08-23 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

-mengidentifikasi nyeri yang S: klien mengatakan

-pantau atau monitor TTV