Bismillahirrahmanirrahim

FORM PENGAJUAN ANGGARAN

RUMAH SAKIT SYARIF HIDAYATULLAH
TAHUN 2021

Nomor :
Kode :
Kegiatan/Output/Akun : Belanja Barang / Belanja Pemeliharaan / Belanja Modal Barang Non Medis

No Tanggal Pengajuan Keterangan Quantity

1 Monday, November 8, 2021 Pengadaan Regulator O₂ Central 1
25 GX-10-2

jasa pasang 1

TOTAL

Mengetahui,

(Yunita Andalia, S.Sos., MKM)

Manajer Administrasi

Kepada Yth:
Direktur RS. Syarif Hidayatullah
Assalamu'alaikum Wr. Wb
Berikut disampaikan Form pengajuan anggaran sesuai / tidak sesuai*) dalam Rincian Penggunaan Anggaran (RPA).
Mohon persetujuan Direktur.
Wassalamu'alaikum Wr.Wb

Jawaban: Setuju / Tidak*)

Menyetujui,

( dr. Amir Fauzi, MARS )

Direktur

Kepada Yth:
Manajer Keuangan / Manajer ……………………………
Assalamu'alaikum Wr. Wb
Berikut Form pengajuan anggaran yang sudah disetujui / tidak disetujui*) oleh Direktur.
Wassalamu'alaikum Wr.Wb
Menerima,

( ……..…………………... )
Manajer ……………..……

Kepada Yth:
1. Kasubbag Perencanaan Anggaran ………………………………………………….…………………………….
2. Kasubbag Perbendaharaan ………………...……………………………………………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

ahmanirrahim
UAN ANGGARAN
ARIF HIDAYATULLAH
UN 2021

g Non Medis

Harga Satuan Jumlah Tanggal Realisasi Nominal Realisasi

Rp.3,650,000,- Rp.3,650,000,-

Rp.850,000 Rp.850,000

Ciputat, 08November 2021

Yang Mengajukan,

Endah Sundari.SM
a/n kasubbag subbag PSP

ncian Penggunaan Anggaran (RPA).

Ciputat, …………………………………………

(…………………………………….)
Pejabat Pengadaan RSSH
 Ciputat, …………………………………………

(…………………………………….)
Pejabat Pengadaan RSSH

…….…………………………….
………………………………….

Ciputat, …………………………………………

( Diyanawati, SE, MM )
Manajer Keuangan