SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMPUNYAI BUKTI PEMBAYARAN PBB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Nomor Telepon Rumah :
Nomor HP :
Pekerjaan :
Instansi :
Alamat Instansi :

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Universitas Negeri Jakarta Tahun 2023:
Nama Calon Mahasiswa :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nomor Peserta :
Jalur :
Fakultas :
Program Studi :
Alamat :
Nomor HP :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati
berstatus sebagai: milik orang tua/rumah dinas/kontrak/sewa/menumpang*), sehingga
saya tidak mempunyai bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Demikian
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya sampaikan
tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

…...…………, .……………… 2023

Yang menyatakan,
Orang tua/wali

……………………………..

Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

…………………………….. ……………………………..

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu.