PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Nomor :

- Pada hari ini,

-Pukul WIB

menghadap di hadapan saya, SET I A BUDI , Sarjana Hukum,--

Notaris di Kabupaten Bekasi dengan dihadiri oleh saksi-

saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut pada --

bahagian akhir akta ini. ------------------------------

1. Tuan BO AN , lahir di Bekasi, pada tanggal --------

15-06-1946 (lima belas Juni seribu sembilan ratus -

empat ·~uluh enam), Warga Negara Indonesia,

Wiraswasta, bertempat tinggal di Jawa Barat, Kampung

Rawakuda, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Desa

Karangharum, Kecamatan Kedungwaringin, Kabupaten ---

Bekasi, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor :

3216121506460007. --- ----- - - - - --- ---- ---------------

-Menurut keterangannya untuk melakukan tindakan ----

hukum dalam akta ini penghadap telah mendapat ------

persetuj uan dari istrinya. yai tu Nyonya EMBONG , lahir

di Bekasi, pada tanggal 13-05 - 1950 (tiga belas Mei -

seribu sembilan ratus lima puluh) , Warga Negara----

Indonesia, Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal

sama dengan suaminya tersebut diatas, yang turut ---

hadir dan turut menandatangani akta ini sebagai ----

t
bentuk persetujuannya. Pemegang Kartu Tanda Penduduk
 nomor : 3216125305500001 ; ---------------------- - ---

-Untu k selanjutnya disebut sebagai ------------------

--------------------- PIHAK PERTAMA -------------------

2. Tuan YOSEF MICKHAEL, lahir di Jakarta Barat, pada ---

tanggal 11-05-1989 ( sebelas Mei seribu sembilan ----

ratus delapan puluh sembilan), Warga Negara--------

Indonesia, Direktur Utama Perseroan Terbat as -------

PT. BALE MENTARI PERMAI, bertempat tinggal di Jawa -

Barat, Jalan Gendang nomor 10 Cipoho Indah, Rukun --

Tetangga 002, Rukun Warga 006 , Kelurahan Cikondang,

Kecamatan Citamiang, Kota Sukabumi. Pemegang Kartu -

Tanda Penduduk Nomor 3175080602520004 ; ----------

/

- untuk sementara berada di Bekasi. -----------------

-Menurut keterangannya untuk melakukan tindakan ----

hukum dalam hal ini bertindak dalam jaba tannya -----

sebagaimana ters ebut diatas , demikian karenanya ----

untuk dan atas nama serta sah mewakili Perseroan ---

Terbatas PT. BALE MENTARI PERMAI, berkedudukan di --

Jakarta Pusat, yang didirikan dengan Akta Pendiria n

Nomor 33 , tanggal 22 - 04 - 2 021 (dua puluh dua April --

dua ribu dua puluh satu) yang d~buat dinadapan LAN NY

AYU YULIATI , Sarj a na Hukum , Magister Ken o t a riat a n ,

Notaris di Kabup ate n Slema n , dan telah me n d apat ----

pengesah a n dari Me nte ri Hu kum dan Hak As as i Man u sia

Re pub l ik Ind o n esia dengan Su rat Keputusa n Nomor ----

AHU-00 2 9505 . AH . 01. 01 Tahun 2 021 , tangga l 2 9- 04 - 202 1

( dua puluh semb ila n April du a ribu d ua pu luh sa tu)

 dan telah mengalami perubahan terakhir diubah ------

berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang

Saham Diluar Rapat (SIRKULER) Perseroan Terbatas ---

PT. BALE MENTARI PERMAI nomor 02, tertanggal -------

sembilan September dua ribu dua puluh satu ---------

(09-09-2021), yang dibuat dihadapan LANNY AYU ------

YULIATI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,

Notaris di Kabupaten Sleman, yang telah diterima ---

pemberi tahuan perubahannya oleh Menteri Hukum dan -

Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor

AHU-AH.01.03-0448695, tanggal lima belas September -

dua ribu dua puluh satu (15-09-2021). --------------

-Untuk selanjutnya disebut sebagai

---------------------- PIHAK KEDUA --------------------

- Para penghadap menjalani sebagaimana tersebut di atas

menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA yang bertindak

sebagaimana tersebut di atas, dengan ini melepaskan ---

segala hak yang ada pada dan atau dapat dijalankan oleh

PIHAK PERTAMA, atas

- Sebidang Tanah Hak Milik Adat tercatat Persil Nomor

1 7 6 Blok/Kelas 4 Kohir Nomor C . 143, · dan Surat ---------

Pemberi tahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan

(SPPTPBB) Nomor : 32 .18. 050. 004. 002-0024. 0; -----------

- Adapun tanah ter~ebut terletak di : -- ----- - ------- - --

-Prov i nsi Jawa Barat; - - -------------- - --

-Kab u p at e n Bekasi; ---- -- -----------------

t
-Ke camat a n Kedungwar i n g in;
3
 -Desa Karangsambung; ----------------

Setempat dikenal dengan Kampung Rawakuda, Rukun -------

Tetangga 001, Rukun Warga 001, seluas 14.790 M2 (empat -

belas ribu tujuh ratus sembilan puluh meter persegi); -

- Dengan batas-batas sebagai berikut :

-Sebelah Utara Tanah Muslim; -----------------

-Sebelah Timur Tanah Main Injan; --------- ----

-Sebelah Sela tan Tanah Jay a Baung ; --------- --- -

-Sebelah Ba rat Tan ah TKO; ---- - ----------- -- --

Demikian berikut segala sesuatu yang terdapat di atas -

tanah tersebut yang menurut sifat peruntukannya atau --

menurut Undang -Undan g dapat dianggap sebagai barang ---

tidak bergerak atau benda tetap . ------------------ ----

------------- Selanjutnya cukup disebut

----------------------- Tanah -------------------------

- Bahwa PIHAK PERTAMA bersedia melepaskan hak atas ----

Tanah tersebut dengan cara apapun untuk memberi

kesempatan kepada PIHAK KEDUA untuk memohon dan

memperoleh Hak Guna Bangunan atau suatu hak lainnya ---

yang sesuai menurut Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960

(seribu sembilan ratus enam puluh) !entang Yeraturan

Dasar Pokok-Pokok Agraria atas Tanah dari Pejabat yan g

berwenang. --- ------- --- --- -------- -- - -- - -- -------- ----

- Bahwa PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya sebagaimana

tersebut diatas menerangkan bahwa pelepasan hak atas

Tanah sebagaimana diuraikan diatas dengan harga

Rp .1 . 981. 000. 000 . - (satu milyar sembilan ratus delapan

4
puluh satu juta rupiah).

- Selanjutnya penghadap dalam kedudukannya bertindak --

sebagaimana tersebut diatas menerangkan, b ahwa --------

pelepasa n hak atas Tanah ini dilakukan ol e h -----------

syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan seba g ai berikut :

---------------------- Pasal 1 ------------------------

- PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya tersebut diatas ----

dengan ini melepaskan segala haknya tidak ada suatu ---

apapun yang kecualikan yang dipunyai atau dapat -------

dilakukan atas

-Sebidang Tanah Hak Milik Adat tercatat Persil Nomor

176 Blok/Kelas 4 Kohir Nomor C. 14 3, dan Surat---------

Pemberi t(ahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan

( SPPTPBB) Nomor 32.18.050.004.002-0024.0; -----------

-Adapun kanah tersebut terletak di : ------------------

-Provinsi Jawa Barat; -------------------

-Kabupaten Bekasi; -----------------------

-Kecamatan Kedungwaringin; ---------------

-Des a Karangsambung; ----------------

Setempat dikenal dengan Kampung Rawakuda, Rukun -------

Te tangga 001, Rukun Warga 001, sel~as 14 .790 M2 (empat -

be l as r i bu tu j uh ratus sembilan puluh meter per segi) ;

- De ngan ba t as-ba t as sebaga i berikut :

-Sebelah Utar·a Tanah Muslim; ---------- - ------

- Se bel a h Timu r Tan ah Main Injan; -------------

- Sebe lah Sela tan Tana h Jay a Ba u n g ; ------ - -- - ---

- Se belah Bar at Tanah TKO; ------- -- ------- -- --

5
Demikian berikut segala sesuatu yang terdapat di atas -

tanah tersebut yang menurut sifat peruntukannya atau --

menurut Undang-Undang dapat dianggap sebagai barang ---

tidak bergerak atau benda tetap.

------------------------ Pasal 2

- Pelepasan hak atas Tanah tersebut sesuai dalam ------

pasal 1 diatas dilakukan oleh PIHAK PERTAMA semata-mata

untuk memohon dan memperoleh Hak Guna Bangunan atau

suatu hak lainnya yang sesuai menurut Undang-undang

Nomor 5 Tahun 1960 (seribu sembilan ratus enam puluh)

tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria atas Tanah

dari Pejabat yang berwenang. -- - - --- -- -- -- - -- - ---------

_____________ / -------- Pasal 3 - --- -------------------

- Pelepasan hak atas Tanah tersebut diatas PIHAK KEDUA

harus membayaD pengganti kerugian sebesar

Rp .1. 981 . 000 . 000 . - (satu rnilyar sembilan ratus delapan

puluh satu juta rupiah) .

jumlah uang tersebut telah diterima dengan penuh dan --

cukup oleh PIHAK PERTAMA dan untuk penerimaan uang ----

tersebut akta ini berlaku pula sebagai bukti ----------

penerimaan/kuitansinya yang sah .

----------------------- Pasal 4

- PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA bahwa tanah ------

terse but adal ah hak dan mili k PIHAK PERTAMA , belum ----

dijual atau dioperkan/di lepaskan haknya kepada pihak --

lain kecuali kepada PI HAK KEDUA sendiri , bebas dar i

sitaan dan sengketa , tidak digadaikan ata u diberati

 dengan beban-beban lainnya yang bersifat apapun dan ---

tentang hal itu baik sekarang maupun dikemudian hari

PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan apapun juga

dari pihak lain yang menyatakan mempunyai hak terlebih

dahulu atau turut mempunyai hak atas Tanah tersebut dan

oleh karenanya PIHAK KEDUA dibebaskan oleh PIHAK ------

PERTAMA dari segala tuntutan apapun juga dari pihak ---

lain yang mengenai hal-hal tersebut diatas.

------------------------ Pasal 5 ----------------------

- PIHAK PERTAMA mengikatkan dirinya demikian diwajibkan

untuk menyerahkan Tanah tersebut diatas dalam keadaan -

kosong kepada PIHAK KEDUA. ----------------------------

- PIHAK KEDUA dengan ini menerangkan telah mengetahui -

dengan benar segala sesuatu mengenai apa yang---------

dibelinya, yaitu masih dalam keadaan pada hari ini dan

an selanjutnya melepaskan segala hak untuk melakukan -----

tuntutan atau gugatan jika ternyata di kemudian hari --

terdapat perbedaan batas luas, kerusakan atau ---------

kekurangan sesuatu apapun terhadap pelepasan hak dalam

akta ini. ---------------------------------------------

- Dan untuk itu Penghadap ?alam kedudukannya menjamin -

dan mengetahui atas kebenaran dan keabsahan segala ----

dokumen-dokumen Tanah tersebut dan selanjutnya

melepaskan Notaris dan saksi-saksi dari segala tuntutan

hukum bilamana ada tuntutan/gugatan dikemudian hari ---

atas kebenaran yang telah dinyatakan dan d isampaikan---

ini setelah di tan da- t anganinya ak t a ini.

7
------------------------ Pasal 6 ----------------------

- Biaya akta ini dan demikian juga biaya-biaya yang

diperlukan untuk mempero l eh Hak Guna Bangunan atau hak

lain yang sesuai atas Tanah tersebut atas nama PIHAK --

KEDUA dari pejabat yang b e r we n ang harus dipikul dan ---

dibayar oleh PIHAK KEDUA.

- Semua pajak dan tunggaka n pajak mengenai Tanah ------

tersebut yang ada sebelum di tandatanganinya akta ini -

dip i kul dan harus dibayar oleh PIHAK PERTAMA.

----------------------- Pas al 7 -------- -- --------- - ---

- PI HAK PERTAMA berjanji dan dengan ini menyatakan ----

bersedia untuk memban t u PIHAK KEDUA bilamana diperlukan

adanya/ dalam segala pros e s permohonan-permohonan antara

lain namun tidak terbata s pada p e rmohonan-permohonan - -

memperoleh Hak Guna Bangunan ata u suatu hak lain yang -

sesuai dengan kebutuhan PIHAK KEDUA atas Tanah tersebut

dari pejabat yang berwenang . ---------- ---- - -- - - --- --- -

- PI HAK PERTAMA dengan ini member kuasa kepada PIHAK - -

KEDUA dengan hak memindahkan kuasa ini kepada pihak ---

lain (substitusi) untuk : ----- - ---- - -- --- ---- -- - ----- -

a. atas nama PIHAK PERTAMA melak~kan segala sesuatu -- -

yang perlu atau dipandang baik mengenai penyelesaian

urusan pelepasan hak atas Tanah tersebut . -- - -------

b. atas nama PIHAK PERTAMA mengajukan permohonan kepada

pejabat yang berwenang un tuk memperoleh Hak Guna - - -

Bangunan atau suatu hak lain yang sesuai dengan ----

kebutuhan PIHAK KEDUA atas Tanah tersebut dan ------

8
 menerima nya. ---------------------------------------

- Untuk keperluan tersebut diatas menghadap dihada p a n -

pejabat yang berwenang dan dimana saja diperlukan,

mengajukan permohonan, memberi keterangan-keterangan,

membuat, menyuruh membuat dan menandatangani akta dan -

surat-surat lainnya yang diperlukan, memilih tempat ---

tinggal dan selanjutnya melakukan tindakan apapun juga

yang dipandang perlu dan baik untuk mencapai maksud ---

tersebut diatas, tidak ada yang dikecualikan .

- Manakala Pihak Kedua tidak dapat memperoleh Hak Guna

Bangunan atau suatu hak lain yang sesuai dengan

kebutuhan Pihak Kedua atas tanah tersebut dari pejabat

yang berwenang , maka pelepasan hak oleh Pihak Pertama -

,,

atas tanah tersebut diatas dianggap tidak pernah ------

dilakukan dan Pihak Kedua dengan ini member kuasa -----

mutlak oleh Pihak Pertama dan untuk atas nama Pihak ---

Pertama menjual, mengoperkan dengan jalan a papun ------

mengalihkan hak atas tanah tersebut kepada pihak lai n ,

demikian dengan harga dan perjanjian yang d ianggap baik

oleh Pihak Kedua dan mempergunak a n uang p en jualan -----

t e r s ebu t untuk membayar ke mbali perrgganti ke rugian ya n g

'
tel a h dibayar o l eh Pihak Kedu a ke p a da Pi h ak Pe r tama ---

te r s eb ut diata s d an denga n ke tent u a n jika ada ---------

ke ku ra ngannya , ma ka ke ku rang a n ny a itu h a r us d i pikul ---

oleh Pihak Kedua , seda ng ka n ji ka a da ke l ebihan n ya maka

kelebihannya itu tetap menjadi milik Pihak Kedua . -- - - -

n -------- - - - ------------- Pasal 8 ---------- - --- - ---- - - -

(\
- Pihak Kedua selama pengalihan/pengoperan tersebut ---

dalam pasal 6 diatas belum dilakukan, diberi kuasa oleh

Pihak Pertama untuk menjalakan hak dan kekuasaan Pihak

Pertama sebagai pemilik tanah tersebut dan melakukan --

segala tindakan hukum baik tindakan pengurusan maupun

tindakan pemilikan mengenai tanah tersebut tetapi atas

tanggungan Pihak Kedua sendiri. -----------------------

------------------------ Pasal 9 ----------------------

- Kuasa-kuasa tersebut diatas tidak dapat dicabut -----

kembali merupakan bagian yang terpenting dan tidak ----

terpisahkan dari perjanjian ini, yang mana tidak adanya

kuasa tersebut perjanjian ini tidak akan dibuat dan ---

karenanya kuasa itu tidak dapat dicabut kemba lidan ----

tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum -

dalam £asal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. ---

------------------------ Pasal 10 ---------------------

- Para penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan

kebenaran identitas para pihak sesuai tanda pengenal

yang disampaikan kepada saya, Notaris dan bertanggung --

jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya para

penghadap juga menyatakan telah m~ngerti dan memahami --

•
isi akta ini. ------------------------------------------

- Apabila dikemudian hari terjadi ketidakbenaran maka -

para penghadap dengan tegas membebaskan Notaris dan ---

saksi -sa ksi dari segala tuntutan dan/atau gugatan -----

berupa apapun dan d ari pihak lain manapun.

-- ~ -------------- ---- --- Pasal 11

10
- Akhirnya para Penghadap menerangkan bahwa mengenai

akta perjanjian ini dengan segala akibatnya yang------

mungkin timbul serta pelaksanaannya memilih tempat ----

kediaman hukum yang umum dan tetap di Kantor Panitera -

Pengadilan Negeri Bekasi di Bekasi.

-Para penghadap saya, Notaris kenal. - - - -------------

----------------- DEMIKIANLAH AKTA INI - - --------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Bekasi, pada

hari dan tanggal seperti tersebut pada bagian awal

akta ini, dengan dihadiri oleh : ---- ---- - ---------- - ---

1. Tuan ABDILAH RINALDI, lahir di Bekasi, pada tanggal

satu Nopember seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga

(01-11-1973) , Warga Negara Indonesia, Karyawan

Notaris dan PPAT , bertempat tinggal di Bekasi,

Kampung Pekopen, Rukun Tetangga 002 , Rukun Warga ---

006 , Desa Tambun , Kecamatan Tambun Selatan , dan ----

2. Tuan MOHAMAD KADDAM HUSEIN FIRDAUS, lahir di Bekasi,

pada tanggal dua puluh empat Februari seribu

sembilan ratus sembilan puluh satu (24 - 02-1991) ,

Warga Negara Indonesia , Wiraswasta , bertempat - - - ---

tinggal di Bekasi , Kampung Wates ,: Rukun Tetangga ---

002 , Rukun Warga 003 , Desa Sukamaju , Kecamatan - - ---

Tambelang.

- Keduanya yang say~ , Notaris kenal sebagai saksi-saksi .

- Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris -

kepada para Penghadap saksi -sak si , maka akta ini ----- -

ll
say::1, Not.ar _ s.

-Dilangsur:gkan dengan