PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK SUNATAN MASSAL

NAGARI SARIAK LAWEH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________

Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*

Alamat : ______________________________________________________

Bukti diri/KTP : ______________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa sirkumsisi / sunat terhadap Anak * / Keponakan * /
Adik * / Cucu * / Kerabat * saya dengan

Nama : ______________________________________________________
Umur/ Jenis Kelamin : __________________________ ( L / P )*
Alamat : ______________________________________________________
Pada acara sunatan massal yang diadakan oleh nagari sariak laweh atas bantuan para donatur
pada hari Senin, 23 Desember 2019 di Pustu Niur Kapalo Koto.

Tujuan, sifat dan resiko serta tindak lanjut penanganan yang diperlukan setelah dilakukan
tindakan tersebut telah dijelaskan oleh petugas medis yang melakukan tindakan dan telah
saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan.

Sariak Laweh, 23 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

(_____________________) (___________________)

Petugas Medis

*coret yang tidak perlu