ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN SPONTAN

a. Analisa Data Kala I

No. Data Masalah Etiologi

1. DS: Nyeri persalinan Dilatasi serviks dan
1. Pasien mengatakan nyeri kontraksi uterus
dibagian perut bawah
2. Pasien mengatakan kenceng-
kenceng muncul sejak jam 06
pagi.
3. Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
DO:
1. Pasien terlihat menahan nyeri
2. Pasien terlihat memegang perut
2. DS: Kesiapam
1. Pasien mengatakan tidak meningkatkan proses
merasa cemas menghadapi proses kehamilan-
kelahirannya melahirkan
DO:
1. Pasien terlihat senang ketika
dikaji terkait proses kelahiran

b. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

.
1. Nyeri persalinan b/d dilatasi serviks Setelah dilakukan asuhan
dan kontraksi uterus keperawatan dalam waktu 6
jam, kontrol nyeri dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Kontrol nyeri:
1. Pasien dapat mengontrol
nyeri
2. Pasien dapat
menggunakan tekhnik
relaksasi untuk mengurangi
nyeri
3. Ttv dalam batas normal
(120/80 nmmHg).
2. Kesiapan meningkatkan proses Setelah dilakukan asuhan
kehamilan-melahirkan keperawatan dalam waktu 6
jam, pengetahuan:
melahirkan dapat teratasi
Manajemen nyeri
1. Observasi tanda non
verbal pada pasien
2. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
3. Ajarkan tekhnik
relaksasi lainnya seperti
distraksi dengan cara
mengelus perutnya
ketika sakit
4. Anjurkan ibu untuk
tidak mengejan sebelum
pembukaan
5. Kolaborasi dengan
keluarga terkait tekhnik
relaksasi yang
digunakan
Persiapan melahirkan
1. Ajarkan kepada ibu dan
pasangannya mengenali
tanda-tanda persalinan
 dengan kriteria hasil:
1. Pasien mampu mengenali
tanda persalinan
2. Pasien mampu melakukan
tekhnik posisi yang efektif
3. Pasien mampu melakukan
tekhnik relaksasi yang tepat
4. Pasien dapat mengetahui
dan mampu menerapkan
strategi mengontrol nyeri
2. Ajarkan kepada ibu dan
pasangan mengenai teknik
pernafasan dan relaksasi
yang akan digunakan
selama persalinan
3. Informasikan ibu
mengenai pilihan
persalinan jika timbul
komplikasi
4. Diskusikan pilihan
kontol nyeri bersama ibu
5. Ajarkan ibu/pasangan
melakukan sesuatu untuk
memberikan kenyamanan
pada ibu selama proses
persalinan misalnya
memposisikan ibu

c. Evaluasi

No Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

. Keperawatan
1. Nyeri persalinan Kamis, 10 - Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan
b/d dilatasi serviks Mei 2018. nyeri secara nyeri semakin
dan kontraksi 09.00 WIB komprehensif bertambah tetapi tetap
uterus (PQRSTU) ingin melakukan tekhnik
Respon: nyeri diperut relaksasi nafas dalam
bagian bawah, skala nyeri
09.30 WIB 8, nyeri hilang timbul
- Mengobservasi tanda
O: Pasien tempak
Serly
dan gejala nyeri pada memegang perut dan
W.N
pasien baik verbal miring ke kiri
maupun nonverbal
Respon: pasien memegang A: Nyeri persalinan
perut dan posisi miring kiri belum teratasi
09.40 WIB
- Mendiskusikan
penanganan nyeri P: Monitor ttv dan
nonfarmakologi yang menganjurkan untuk
tepat mempersiapkan diri
Respon: Pasien menghadapi persalinan
mengatakan ingin tekhnik
09.45 WIB relaksasi nafas dalam
- Mengajarkan pasien
teknik nafas dalam
Respon: Pasien mengikuti
tekhnik relaksasi nafas
dalam

2. Kesiapan proses 10 Mei 2018. - Mendikusikan pilihan S: Pasien mengatakan

kehamilan- 10.00 WIB Kontrol nyeri bersama sudah memahami tanda
melahirkan ibu dan gejala dan tahapan
Respon: Pasien persalinan
mengatakan ingin
 melakukan tekhnik nafas O: Pasien tampak Serly
dalam kooperatif, Tampak WN
10.30 WIB - Mengajarkan kepada ibu melakukan nafas dalam,
dan pasangan teknik Terlihat pasien miring kiri
nafas dalam
Respon: Pasien mengikuti A: Kesiapan peningkatan
10.40 WIB tekhnik nafas dalam proses kelahiran
- Menginformasikan ibu melahirkan belum teratasi
mengenai tanda
persalinan P:
10.45 WIB Respon: Pasien kooperatif Lanjutkan intervensi di
- Menginformasikan ibu kala II sesuai kondisi
mengenai pilihan
persalinan jika timbul
komplikasi
Respon: Pasien dan
10.50 WIB keluarga kooperatif
- Mengajarkan ibu posisi
yang nyaman (miring
sebelah kiri)
Respon: pasien
memposisikan diri ke
kiri

Kala II
a. Analisa Data Kala II

No. Data Masalah Etiologi

1. DS: Nyeri persalinan Dilatasi serviks dan
1. Pasien mengatakan nyeri kontraksi uterus
seperti ingin BAB
2. Pasien mengatakan nyeri
semakin bertambah

DO:
1. Pasien terlihat menahan nyeri
2. Pasien terlihat memegang perut
dan mengejan
3. Pasien terlihat gelisah

b. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

.
1. Nyeri persalinan b/d dilatasi serviks Setelah dilakukan asuhan
dan kontraksi uterus keperawatan dalam waktu 8
jam, kontrol nyeri dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Kontrol nyeri:
1. Pasien dapat mengontrol
Manajemen nyeri
1. Observasi tanda non
verbal pada pasien
2. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
 nyeri 3. Ajarkan tekhnik
2. Pasien dapat relaksasi lainnya seperti
menggunakan tekhnik distraksi dengan cara
relaksasi untuk mengurangi mengelus perutnya
nyeri ketika sakit
3. Ttv dalam batas normal 4. Anjurkan ibu untuk
(120/80 nmmHg). tidak mengejan sebelum
pembukaan
5. Kolaborasi dengan
keluarga terkait tekhnik
relaksasi yang
digunakan

c. Evaluasi

No Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

. Keperawatan
1. Nyeri persalinan Kamis, 10 - Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan
b/d dilatasi serviks Mei 2018. nyeri secara nyeri semakin
dan kontraksi 11.00 WIB komprehensif bertambah tetapi tetap
uterus (PQRSTU) ingin melakukan tekhnik
Respon: nyeri diperut relaksasi nafas dalam
bagian bawah, skala nyeri
11.30 WIB 8, nyeri hilang timbul
- Mengobservasi tanda
O: Pasien tempak
Serly
dan gejala nyeri pada memegang perut dan
W.N
pasien baik verbal miring ke kiri
maupun nonverbal
Respon: pasien memegang A: Nyeri persalinan
perut dan posisi miring kiri belum teratasi
11. 45 WIB
- Mendiskusikan
penanganan nyeri P: Monitor ttv dan
nonfarmakologi yang menganjurkan untuk
tepat mempersiapkan diri
Respon: Pasien menghadapi persalinan
mengatakan ingin tekhnik
12.05 WIB relaksasi nafas dalam
- Mengajarkan pasien
teknik nafas dalam
Respon: Pasien mengikuti
tekhnik relaksasi nafas
dalam

Kala III

a. Analisa Data Kala III

No. Data Masalah Etiologi

1. DS: Resiko perdarahan Komplikasi
- kehamilan
 DO:
- plasenta lahir jam 16.45 WIB,
kondisi uterus lunak, perdarahan
± 800 cc, perdarahan
menghabiskan 2 under pet, pasien
terlihat menahan sakit, pasien
terlihat lemas.

2. DS: Nyeri akut Agens cedera fisik

-
DO:
- Pasien mengeluh sakit saat
dilakukan massage
- Pasien terlihat menerapkan
tekhnik relaksasi nafas dalam

b. Rencana asuhan keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

.
1. Resiko perdarahan b/d komplikasi Setelah dilakukan asuhan Pengurangan perdarahan:
kehamilan keperawatan dalam waktu 11 uterus post partum.
jam, keparahan kehilangan - Tingkatkan frekuensi
darah dapat teratasi dengan pijatan uteri fundus
- Memperkirakan jumlah
kriteria hasil:
darah
Keparahan kehilangan darah - Observasi karakteristik
- Kehilangan darah yang
lokhea
terlihat berubah menjadi
- Kolaborasi dalam
tidak terganggu
pemberian oksitosin
- Perdarahan vagina berubah IV/IM
menjadi skala ringan - Monitori TTV
Beritahu dokter terkait
status pasien
2. Nyeri akut b/d agens cedera fisik Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan dalam waktu 30 1. Observasi adanya tanda
menit, tingkat nyeri dapat non verbal pada pasien
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam dan
Tingkat nyeri
distraksi atau pengalihan
1. Nyeri berat pasien dapat pada pasien.
turun menjadi skala 3
2. ekspresi wajah pasien
menjadi tidak tegang

c. Evaluasi

No Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

. Keperawatan
1. Resiko perdarahan Kamis, 10 - Melihat dilakukannya S: -
b/d komplikasi Mei 2018. massage uterus
kehamilan 16.45 WIB Respon: pasien dilakukan O:
massage uterus - Pasien terlihat meringis
- Melakukan pengukuran kesakitanTD:
TD 130/70mmHg
Respon: TD pasien 130/70 - Warna lochea: merah
mmHg segar dan menghabiskan Serly
16.50 WIB - Mengobservasi warna 1 underpet atau sekitar W.N
lochea dan jumlah 800 ml
darah yang keluar
Respon: Lochea berwarna A: Masalah keperawatan
merah dan jumlah darah teratasi
kurang lebih 800 ml atau
sekitar menghabiskan 1 P: Lakukan pemberian
17.00 WIB undepet obat bleed stop untuk
- Mengajarkan nafas membantu menghentikan
dalam perdarahan
Respon: pasien
melakukan relaksasi
nafas dalam

Kala IV
a. Analisa Data kala IV

No. Data Masalah Etiologi

1. DS: Resiko perdarahan
-
DO:
- Perdarahan 100 ml.
- Pasien tampak lemas

2. DS: Keletihan Penigkatan

- Pasien mengatakan haus kelelahan fisik post
dan ingin minum partum
DO:
- Pasien tampak lemas dan
berkeringat
- Tampak lelah

b. Rencana asuhan keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

.
1. Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan Pengurangan perdarahan:
keperawatan dalam waktu 11 uterus post partum.
jam, keparahan kehilangan - Monitor tanda-tanda vital
darah dapat teratasi dengan maternal setiap 15 menit
- Observasi karakteristik
kriteria hasil:
lochea (warna, bekuan,
Keparahan kehilangan darah dan jumlah)
- Kehilangan darah yang
- Tingkatkan frekuensi
terlihat berubah menjadi
pijatan funsud
tidak terganggu
- Pastikan klien dan
 - Perdarahan vagina berubah keluarga tetap
menjadi skala ringan mendapatkan informasi
klinis
2. Keletihan b/d peningkatan Setelah dilakukan asuhan Manajemen energy
kelelahan fisik post partum keperawatan dalam waktu 30 - Monitor asupan nutrisi
menit, daya tahan dapat untuk mengetahui
teratasi dengan kriteria hasil: sumber energy yang
adekuat
Daya Tahan
- Anjurkan pasien
1. Kelelahan berkurang 1
mengungkapkan
menjadi 3
perasaan secara verbal
2. Tenaga yang terkuras
mengenai keterbatasan
kembali 1 menjadi 3
yang dialami
Mampu melakukan aktivitas
- Kurangi
rutin 3
ketidaknyamanan fisik
yang dialami
- Batasi jumlah
pengunjung
- Tingkatkan tirah baring
pasien (jumlah istirahat
pasien)

c. Evaluasi

No Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

. Keperawatan
1. Resiko perdarahan Kamis, 10 - Monitor tanda-tanda S: -
Mei 2018. vital meliputi TD, RR,
18.00 WIB Nadi O:
Respon: TD: 130/80 TD: 130/80 mmHg
mmHg, RR: 22 x/menit, Nadi : 80 x/menit
Nadi 80 x/menit RR: 22 x/menit
- Meningkatkan T: 36,5 C
frekuensi pijatan fun Lochea berwarna Serly
18.10 WIB dus merah, dan W.N
Respon: pasien kooperatif menghabiskan 1
- Memberikan informasi underpet
mengenai kondisi
klien A: Masalah keperawatan
Respon: pasien teratasi
kooperatif
18.15 WIB P: Lakukan pemberian
obat untuk membantu
menghentikan perdarahan

2. Keletihan 19.00 WIB - Menganjurkan pasien S: Pasien mengucapkan

mengungangkapkan terimakasih
ketidaknyamanan
Respon: Pasien kooperatif O: Pasien istirahat,
19.15 WIB - Memberikan waktu Pasien mulai
istirahat untuk pasien dudukuntuk
Respon: pasien menggendong
bayinya
19.20 WIB kooperatif
A: Masalah keperawatan
keletihan teratasi

P: Monitor kondisi
pasien