Surat Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth. Ketua STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA
Cq. Wakil Ketua II STIKES Borneo Cendekia Medika Pangkalan Bun
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................
NIM : ......................................
Jurusan : ......................................
Semester : ......................................

Dengan ini mengajukan permohonan kiranya diijinkan untuk dispensasi pembayaran

......................... pada semester .......... Tahun Akademik ........../............ sebesar Rp....................
(.............................................................................) dan akan dibayar paling lambat pada tanggal
............................
Apabila dalam jangka waktu yang telah ditentukan belum bisa membayar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan aturan instansi yang berlaku
.
Demikian, atas pemakluman dan kebijaksanaan Bapak/Ibu saya sampaikan terimakasih.
................................. , ..............................
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pemohon,

(......................................) (................................................)
Wakil Ketua
Bidang Keuangan

(..........................................)

No. Telp Orang Tua/Wali : ...............................................

NB. Orang Tua/Wali wajib telp ke Pak Luluk atau Bu Ira