Self Assesmen 1 : Pemenuhan Persyaratan Pengajuan Survei Akreditasi RS

Nama Rumah Sakit : RUMAH SAKIT PRATAMA MAYAPURIA

Tanggal Assesmen :

PEMENUHAN PERSYARATAN PENGAJUAN SURVEI AKREDITASI RS

KONDISI
No PERSYARATAN SURVEI TIDAK DALAM KETERANGAN
ADA
ADA PROSES
1 Izin berusaha RS yang masih berlaku dan teregistrasi
√
di Kementerian Kesehatan

2 Kepala atau direktur rumah sakit harus seorang tenaga

medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang
perumahsakitan (memiliki pengalaman kerja di rumah sakit √
dan atau pendidikan manajemen rumah sakit)

3 Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih √ Nomor izin ??
berlaku

4 Kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin Kerjasama / Mou PT ??

sebagai pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3
√ Nomor Mou :
yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3
(Insenerator, Autoclave, Microwave). Masa berlaku :
 KONDISI
No PERSYARATAN SURVEI DALAM KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
PROSES
5 Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang menyelenggarakan Lampirkan data SDM sesuai Form
pelayanan kesehatan (pemberi asuhan) memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku √
atau surat tugas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

6 Pemenuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan minimal

60%dari standar yang ditetapkan dan di inputkan pada Aplikasi
√ √
Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK) dan telah
tervalidasi 100 % oleh Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan setempat sesuai kewenangan.

7 Rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk surat
√
pernyataan.