PENYELENGGARAAN
AKREDITASI
LARS DHP
REVISI 2
1
▪ Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit
▪ Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
▪ Persiapan Survei Akreditasi Rumah Sakit
Akreditasi RS
▪ Survey Akreditasi Rumah Sakit
▪ Paska Survei Akreditasi Rumah Sakit
2
2
Penyelenggaraan Akreditasi RS
11
11
Persyaratan Pengajuan Survei Akreditasi RS
12
12
▪ Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit
▪ Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
▪ Persiapan Survei Akreditasi Rumah Sakit
Akreditasi RS
▪ Survey Akreditasi Rumah Sakit
▪ Paska Survei Akreditasi Rumah Sakit
13
13
PERSIAPAN AKREDITASI
*RUMAH SAKIT*
15
PENYELENGGARA KEGIATAN TERKAIT AKREDITASI
LARS DHP
YAYASAN PT
(PPA-DHP) (LARS-DHP)
16
PENGELOMPOKAN SURVEIOR LARS DHP
17
TATA CARA PENGAJUAN AKREDITASI
22
22
KMK 1128/2022 Standar Akreditasi RS
Terdiri dari 16 BAB yang mewakili proses bisnis RS, patient safety, dan program nasional
1. Tata Kelola RS 8. Akses dan 15. Sasaran Keselamatan 16. Program Nasional
(TKRS) Keberlangsungan Pasien (SKP) a. Peningkatan Kesehatan
2. Manajemen Fasilitas Pelayanan (AKP) a. Identifikasi Pasien ibu dan bayi
& Keselamatan 9. Pelayanan dan Asuhan b. Komunikasi Efektif b. Penurunan angka
(MFK) Pasien (PAP) kesakitan
c. Keamanan Obat Tuberkulosis/TBC
3. Kualifikasi 10. Pelayanan Anestesi dan yang Diwaspadai
Pendidikan & Staf Bedah (PAB) c. Penurunan angka
(KPS) d. Keamanan pada kesakitan HIV/AIDS
11. Hak Pasien dan Tindakan Bedah
4. Pendidikan dalam Keluarga (HPK) d. Penurunan prevalensi
e. Mengurangi Resiko stunting dan wasting
Pelayanan 12. Pelayanan Kefarmasian
Kesehatan (PPK) Infeksi pada e. Pelayanan Keluarga
dan Penggunaan Obat Perawatan Berencana Rumah Sakit
5. Peningkatan Mutu & (PKPO)
Keselamatan Pasien f. Mengurangi Resiko
13. Pengkajian Pasien (PP) Cedera Akibat
(PMKP)
14. Komunikasi dan Pasien Jatuh
6. Pencegahan & Edukasi (KE)
Pengendalian
Infeksi (PPI)
7. Manajemen Rekam 23
Medik dan Informasi 23
Kesehatan (MRMIK)
Struktur Standar Akreditasi Standar Akreditasi RS
BAB Kepmenkes Nomor : HK.01.07/MENKES/1128/2022
Topik utama terkait proses
bisnis RS
Pelayanan Sasaran
Kelompo Manajemen Program Tota
berfokus keselamatan
STANDAR k RS nasional l
pada pasien pasien
Hal yang dinilai dalam
akreditasi Ruang Terkait Terkait good Terkait Terkait upaya
lingkup good clinical upaya rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN (EP) corporate governance rumah sakit melaksanaka
Poin rinci yang dinilai dalam governanc meningkatka n program
standar e n sasaran prioritas
keselamata nasional
n pasien
BAB 7 7 1 1 16
STANDA 107 101 8 10 226
R
EP 403 330 24 32 789
24
24
PENENTUAN JUMLAH SURVEIOR DAN HARI SURVEI
Jumlah
Klasifikasi RS Kelas RS Jumlah Hari
Surveior
RS Umum A 3 4
B 2 3
C 2 2
D 2 2
RS Khusus A 2 3
B 2 2
C 2 2
25
• Upload dokumen persyaratan ke SI-DHP
• Rapat pemberian penjelasan
27
BUKTI REGULASI yang telah ditetapkan Rumah Sakit, dapat berupa
Penetapan
PK Kebijakan Peraturan/Keputusan/Pengaturan. Pengaturan dapat berupa:
Pedoman / Panduan / SOP/CP/PPK/ program/ nota dlsb.
Peragaan SIMULASI/PERAGAAN yang ditunjukkan oleh staf Rumah sakit sesuai dengan
PC Contoh yang disebutkan dalam elemen penilaian
50
TATA CARA PENILAIAN
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
3 Hasil wawancara Hasil wawancara Hasil wawancara Hasil wawancara tidak
dari pemenuhan persyaratan menjelaskan menjelaskan sesuai standar dan
yang ada di EP sesuai standar dan sebagian sesuai standar dan dibuktikan dengan
dibuktikan dengan dibuktikan dengan dokumen dokumen dan pengamatan
dokumen dan pengamatan dan pengamatan
4 Regulasi sesuai dengan yang Regulasi yang meliputi Regulasi yang meliputi Regulasi yang meliputi
dijelaskan di maksud dan Kebijakan dan SPO lengkap Kebijakan dan SPO sesuai Kebijakan dan SPO sesuai
tujuan pada standar sesuai dengan maksud dan dengan maksud dan tujuan dengan maksud dan tujuan
tujuan pada standar pada standar hanya pada standar tidak ada
sebagian/tidak lengkap
51
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
6 Dokumen pelatihan seperti kerangka Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti
acuan (TOR) pelatihan yang dilampiri dokumen pelatihan > 80 dokumen pelatihan 50% – dokumen pelatihan
jadwal acara, undangan, materi/bahan – 100 <80 % kurang 50% yang
pelatihan, absensi/daftar hadir, laporan dilampiri jadwal acara,
pelatihan undangan,
materi/bahan
pelatihan,
absensi/daftar hadir,
laporan pelatihan
7 Dokumen orientasi staf seperti Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti
kerangka acuan (TOR) orientasi yang dokumen orientasi 80% - dokumen orientasi 50% – dokumen orientasi
dilampiri jadwal acara, undangan, 100% <80 % kurang 50%
absensi/daftar hadir, laporan,
penilaian hasil orientasi dari kepala
SDM (orientasi umum) atau kepala unit
(orientasi khusus)
52
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
9 Hasil simulasi staf sesuai Staf dapat memperagakan/ Staf dapat memperagakan / Staf dapat memperagakan /
regulasi / standar mensimulasikan sesuai mensimulasikan sesuai mensimulasikan sesuai
regulasi/standar : 80% - 100% regulasi / standar 50% - <80% regulasi / standar Kurang
Contoh: 9 dari 10 staf yang Contoh: 5- 8 dari 10 staf 50%
diminta simulasi sudah yang diminta simulasi sudah Contoh: hanya 4 dari 10 staf
memenuhi regulasi / standar memenuhi regulasi / standar yang diminta simulasi sudah
memenuhi regulasi /
standar
53
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
10 Rekam jejak kepatuhan Kepatuhan pelaksanaan Kepatuhan pelaksanaan Kepatuhan pelaksanaan
pada survei akreditasi kegiatan/ pelayanan secara kegiatan/ pelayanan secara kegiatan/ pelayanan secara
pertama berkesinambungan sejak 3 berkesinambungan sejak 2 berkesinambungan sejak 1
bulan sebelum survei bulan sebelum survei bulan sebelum survei
12 Kelengkapan rekam medik Rekam medik lengkap 80 - Rekam medik lengkap 50% - Rekam medik lengkap kurang
(Telaah rekam medik 100% saat di lakukan telaah. <80% saat di lakukan telaah. dari 50% saat di lakukan telaah.
tertutup), pada survei awal Contoh hasil telaah : 9 dari 10 Contoh hasil telaah : 5 - 8 dari Contoh hasil telaah: hanya 4
4 bulan sebelum survei, rekam medik yang lengkap 10 rekam medik yang lengkap dari 10 rekam medik yang
pada survei ulang 12 bulan lengkap
sebelum survei
54
▪ Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit
▪ Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
▪ Persiapan Survei Akreditasi Rumah Sakit
Akreditasi RS
▪ Survey Akreditasi Rumah Sakit
▪ Paska Survei Akreditasi Rumah Sakit
55
55
1. LARS DHP menyampaikan hasil akreditasi kepada Kementerian Kesehatan
paling lambat 5 (lima) hari setelah dilakukan survei.
2. Penyampaian Sertifikat Akreditasi paling lambat 14 (empat belas)
hari setelah survei akreditasi dilakukan.
Paska 3. Penyampaian Rekomendasi
Penilaian Berisikan hal-hal yang harus ditindaklanjuti atau diperbaiki oleh
Akreditasi rumah sakit. Penyampaian bersamaan dengan sertifikat akreditasi
4. Penyampaian Rencana perbaikan
- Perencanaan Perbaikan Strategi (PPS) dalam waktu 45 hari sejak
menerima rekomendasi
- PPS disampaikan kepada LARS-DHP, dinas kesehatan setempat
untuk rumah sakit kelas B, kelas C dan Kelas D, dan untuk rumah
56
sakit kelas A disampaikan ke Kementerian Kesehatan.
Kriteria Hasil Akreditasi
Madya 8-11 Bab mendapat nilai minimal 80% dengan nilai SKP minimal
70%
Tidak terakreditasi a. Kurang dari 8 Bab yang mendapat nilai minimal 80%; atau
b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
57
• Apabila rumah sakit akan melakukan perbaikan status akreditasi
sesuai dengan rekomendasi yang diberikan, rumah sakit dapat
mengajukan remedial kepada lembaga indepeden penyelenggara
akreditasi untuk dilakukan survei ulang pada standar yang
Paska pemenuhannya kurang dari 80%.
Penilaian • Akreditasi ulang dapat dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan
Akreditas paling lambat 6 (enam) bulan sejak survei terakhir dilaksanakan.
i
• Apabila rumah sakit berkeberatan terhadap status akreditasi,
rumah sakit dapat mengajukan banding kepada lembaga
indepeden penyelenggara akreditasi dengan tembusan kepada
Kementerian Kesehatan
58
JADWAL BIMBINGAN
59
11/10/2022 59
Jadwal Tentatif Paket I Basic Lengkap dan Paket II Moderate Lengkap
(DARING maupun LURING)
HARI I
KEGIATAN
WAKTU
TKRS TKK 1 TKK 2
08.00 – 08.15 Pembukaan
08.15 – 08.45 • Penjelasan ketentuan penyelenggaraan akreditasi rumah sakit
• Penjelasan proses survei termasuk metode 5P
08.45 – 10.15 PMKP AKP PPI
10.15 – 10.30 Rehat kopi
10.30 – 12.00 MFK PP SKP
12..00 – 13.00 Ishoma
13.00 – 14.30 TKRS PAP HPK
14.30 – 14.45 Rehat kopi
14.45 – 15.45 Pemeriksaan / konsultansi kebijakan dan dokumen bukti
pendukung
15.45 – 16.00 • Evaluasi bimbingan hari ke-1
• Briefing persiapan bimbingan hari ke-2 60
11/10/2022 60
Jadwal Tentatif Paket I Basic Lengkap dan Paket II Moderate Lengkap
(DARING maupun LURING)
HARI II
KEGIATAN
WAKTU
TKRS TKK 1 TKK 2
08.00 – 09.15 KPS PAB MRMIK
09.15 – 10.30 PKPO PROGNAS KE
10.30 – 10.45 Rehat kopi
10.45 – 12.00 PPK Pemeriksaan / konsultansi kebijakan dan
dokumen bukti pendukung
12..00 – 13.00 Ishoma
13.00 – 14.15 Pemeriksaan /
konsultasi kebijakan
Pengamatan lapangan
dan dokumen bukti
pendukung
14.15 – 15.30 Pengamatan lapangan
15.30 – 15.45 Rehat kopi
15.45 – 16.00 Penutupan
61
11/10/2022 61
KEBIJAKAN PPA - DHP
EVALUASI https://bit.ly/evaluasibimbinganDHP
BIMBINGAN
AKREDITASI
Rumah Sakit memberikan
Feed back atas pelaksanaan
Bimbingan Akreditasi
ppadhp@gmail.com
Pengaduan atau complaint
dari Rumah Sakit yang
dibimbing akreditasi
disampaikan ke Yayasan DHP 62
LAPORAN BIMBINGAN
63
KODE ETIK PEMBIMBING
64
11/10/2022 64
Kode Etik Pembimbing
LARS DHP
MITRA DAN
BUDAYA Happy
SAHABAT
MELAYANI
HATI
3H
RUMAH
SAKIT
Homey
69
Terima Kasih
70