Form DIF - 2 MONITORING HARIAN KONTAK ERAT MINUM KEMOPROFILAKSIS

Nama Kasus : Petugas Monitoring

No Epid : D ………………………………… Nama :
Umur/Jenis Kelamin : Unit Kerja :
Alamat : Periode PMO : Tgl ………………….s.d Tgl ……………………
Tgl mulai Sakit :
Tgl mulai diobati :
Tgl Selesai pengobatan :
Kondisi terakhir :
Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi :

Status Imunisasi Kemoprofilaksis HARI KE (L = diminum sesuai dosis, T = Tidak sesuai dosis)

Alasan Obat tidak

Jumlah Jenis

diminum (Jika
Jenis Umur Tgl pemberian ESO
No Nama Kontak Jenis kontak Imunisasi Vaksin Tgl Mulai
Kelamin (Th) Imunisasi saat Nama (Efek Samping Obat)

ada)
Difteri Difteri Minum **) 1 **) 2 3 4 5 6 **) 7
KLB Obat
Sebelum / yang Obat
berlangsung
Saat Kontak diberikan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Catatan:
*) Tgl imunisasi : tgl imunisasi pada periode KLB difteri yang sedang berlangsung
**) Obat diminum di depan petugas PMO