Selamat siang Prof

Ampura mengganggu
Mohon izin melaporkan pasien baru konsulan TS Interna di ruangan:

*Bakung Barat 12A Bed 2*

* / L / 75 th / 23053504 / BPJS / Dr GM / Neurofungsional *

_Pasien rawatan hari ke-3 dikonsulkan oleh TS Interna dengan NPH_

*S:*
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak sadar sejak 3 hari yang lalu, pasien
cenderung mengantuk dan tidak merespon saat diajak komunikasi. Sebelumnya pasien dikatakan
masih dapat menjawab saat diajak bicara dan masih bisa makan disuapi. Pasien demam (+) sejak
3 hari yang lalu, sesak nafas disangkal. Keluhan batuk dan suara nafas grok grok sejak tadi
malam setelah diberikan susu. Saat ini kondisi pasien kontak inadekuat (+), sesak nafas (+),
nafas grok grok (+), demam (+).
Pasien dikeluhkan lemah seluruh tubuh dan hanya bisa terbaring di tempat tidur sejak Agustus
2023. Keluhan disertai dengan pikun dan sering lupa dengan orang. Pasien juga dikeluhkan
sering mengompol dan tidak bisa menahan saat ingin BAK (+). Riwayat penurunan kesadaran
(-), kelemahan separuh tubuh (-), riw trauma (-).

*RPD:*
- Riwayat HT, DM disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit sistemik lainnya disangkal

*O*
*St. Present*
KU: Berat
TD: 70/palpasi mmHg
N:105x/mnt
RR: 26 x/mnt
SpO2: 60-65% on NRM 15 lpm
Tax: 35.8°C

*St. General*
Kepala: normocephali
Mata: anemis -/-, ikterus -/-
Cor: S1S2 tunggal, reguler, mur (-)
Pulmo: ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: distensi (-), BU (+) normal
Extremitas: hangat +/+//++, hematoma +/+//+/+

*St. Neurologis*
GCS E1V1M1
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kesan Lateralisasi (-)

*Lab RSUP Prof IGNGN 26/09/23*

*Lab RSUP Prof IGNGN 27/09/23*

*Lab RSUP Prof IGNGN 28/09/23*

*CT Scan Kepala non kontras RSUP Prof IGNGN 27/09/23*

Terlampir

*A:*
Syok e.c susp hipovolemik (membaik)
Sindrom delirium ec susp. metabolik (electrolyte imbalance) dd/ Intrakranial
Communicating Hydrocephalus ec NPH (Evans ratio 0.49)
CAP PSI Class V without risk of MDR
AKI stage I dd ACKD ec susp prerenal on CKD e.c susp. PNC
AFib NVR

*P:*
Mohon izin Prof, tyang usul:
*Aktivasi code blue*
*Usul Konsul TS Intensivis perawatan ICU*
*Pro VP Shunt Low Pressure*

*TS Interna*
- O2 15 lpm NRM
- IVFD Loading Nacl 0.9% 30ml/kgbb/jam -> TD ulang setiap 500cc -> Target MAP > 65 ,
pantau tanda overload
- IVFD Kabiven : Nacl 0,9% --- 1: 1-- 20 tpm
- Diet cair 250 cc tiap 6 jam via NGT
- Metronidazole 500mg tiap 8 jam IV (H2)
- Drip Kcl 25 meq dalam 500cc Nacl 0.9% 20 tpm
- Drip Vascon 8mg dalam 50cc Nacl 0.9% titrasi IV
- Levofloksasin 750mg setiap 24 jam IV ( H1)
- Seftriaksion 2gr setiap 24 jam IV ( H1)

*TS Neuro*
- Asetazolamide 250mg tiap 12 jam IO
- Saran konsul TS Bedah Saraf
- Saran optimalisasi terapi di bidang TS

*TS Kardio*
Inisiasi OAC bila proses intrakranial telah tereksklusi
Bisoprolol 2.5mg tiap 24 jam PO
Mohon advis Prof

Matur suksma Prof 🙏🏻