Hipertrigliseridemia

Hipertrigliseridemia, suatu kondisi di mana kadar trigliserida meningkat, adalah gangguan

umum di Amerika Serikat. Hal ini sering disebabkan atau diperburuk oleh diabetes mellitus
yang tidak terkontrol, obesitas, dan kebiasaan menetap, yang semuanya lebih umum di
masyarakat industri daripada di negara-negara berkembang. Dalam studi epidemiologi dan
intervensi, hipertrigliseridemia merupakan faktor risiko penyakit arteri koroner (CAD).
Peningkatan trigliserida ditentukan oleh analisis laboratorium langsung serum atau plasma
setelah puasa 10 sampai 12 jam. Menentukan kelainan lipoprotein mana yang menjadi
penyebab hipertrigliseridemia kurang mudah.
Trigliserida adalah lemak yang terdiri dari 3 asam lemak yang terikat secara kovalen pada
molekul gliserol. Lemak ini disintesis oleh hati atau, dalam kasus yang berasal dari sumber
makanan, dicerna oleh hati; Trigliserida kemudian diangkut ke seluruh sirkulasi oleh
lipoprotein kaya trigliserida.
Hiperlipoproteinemia adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan peningkatan
konsentrasi partikel lipoprotein spesifik yang tidak normal dalam plasma.
Hiperlipidemia (yaitu, peningkatan kadar kolesterol plasma atau trigliserida atau keduanya)
hadir di semua hiperlipoproteinemia. Bentuk utama termasuk kilomikronemia,
hiperkolesterolemia, dysbetalipoproteinemia, hipertrigliseridemia, hiperlipoproteinemia
campuran, dan hiperlipoproteinemia gabungan. Penyakit lain, seperti diabetes mellitus,
pankreatitis, penyakit ginjal, dan hipotiroidisme, menyebabkan bentuk sekunder.

Tanda dan gejala hipertrigliseridemia

Hipertrigliseridemia biasanya asimtomatik sampai trigliserida lebih besar dari 1000-2000 mg
/ dL. Tanda dan gejala mungkin termasuk yang berikut:
• GI: Nyeri di pertengahan epigastrik, dada, atau daerah punggung; mual,
muntah
• Pernapasan: Dispnea
• Dermatologi: Xanthomas
• Oftalmologis: Arkus kornea, xanthelasmas
Lihat Presentasi Klinis untuk detail lebih lanjut.

Pemeriksaan pada hipertrigliseridemia

Pada pemeriksaan, temuan mungkin normal, atau mungkin termasuk yang berikut:
• GI: Nyeri tekan pada palpasi di atas kuadran pertengahan epigastrium atau
kanan / kiri atas; Hepatomegali
• Dermatologis: Xanthoma erupsi di punggung (lihat gambar di bawah), bokong,
dada, ekstremitas proksimal; Xanthoma palmar pada dysbetalipoproteinemia
• Kardiovaskular: Penurunan pulsa pedal atau indeks pergelangan kaki / brakialis
dengan adanya penyakit pembuluh darah perifer
• Oftalmologis: Arkus kornea, lipemia retinalis, xanthelasmas [2]
• Neurologis: Kehilangan memori, demensia, dan depresi di hadapan sindrom
chylomicronemia

Pengujian
Studi laboratorium yang digunakan untuk mengevaluasi hipertrigliseridemia meliputi:
• Analisis lipid
• Penentuan kilomikron
• Kadar glukosa darah puasa
• Tingkat TSH
• Urine
 • Studi fungsi hati

Prosedur

Jika diagnosis xanthoma erupsi diragukan, mendapatkan biopsi lesi yang mencurigakan
akan mengungkapkan akumulasi lemak (bukan kolesterol). Biopsi lesi kulit yang diduga
xanthoma planar atau tuberous akan mengungkapkan pengendapan kolesterol.
Lihat Workup untuk detail selengkapnya.
Klasifikasi Fredrickson
Hiperlipidemia telah didefinisikan oleh klasifikasi Fredrickson, yang didasarkan pada beta-
kuantifikasi, suatu proses yang melibatkan ultrasentrifugasi diikuti oleh elektroforesis. [3]
Dalam sistem ini, ditunjukkan pada Tabel 1, di bawah ini, semua kategori kecuali tipe IIa
adalah bentuk hipertrigliseridemia.

Tabel 1. Fredrickson Klasifikasi Hiperlipidemia (Buka Tabel di jendela baru)

Peningkatan
Jenis Elevasi Serum
lipoprotein

I Kolesterol dan trigliserida Kilomikron

IIa Kolesterol LDL

IIb Kolesterol dan trigliserida LDL, VLDL

III Kolesterol dan trigliserida IDL

IV Trigliserida VLDL

VLDL,
V Kolesterol dan trigliserida
kilomikron

IDL = lipoprotein densitas menengah; LDL = lipoprotein densitas rendah; VLDL =

lipoprotein densitas sangat rendah.

Tipe I adalah kelainan langka yang ditandai dengan peningkatan parah pada kilomikron dan
trigliserida yang sangat tinggi, selalu mencapai jauh di atas 1000 mg / dL dan tidak jarang
naik setinggi 10.000 mg / dL atau lebih. Hal ini disebabkan oleh mutasi gen lipoprotein lipase
(LPL), yang sangat penting untuk metabolisme kilomikron dan lipoprotein densitas sangat
rendah (VLDL), atau kofaktor gen, apolipoprotein (apo) C-II.
Berlawanan dengan intuisi, meskipun peningkatan trigliserida sangat tinggi dan, dalam
beberapa kasus, kolesterol total, mutasi ini tampaknya tidak memberikan peningkatan risiko
penyakit aterosklerotik. Fakta ini mungkin telah berkontribusi pada keyakinan tidak berdasar
bahwa hipertrigliseridemia bukanlah faktor risiko penyakit aterosklerotik. Meskipun
kilomikron mengandung kolesterol jauh lebih sedikit daripada lipoprotein kaya trigliserida
lainnya, ketika kadar trigliserida serum sangat tinggi, kadar kolesterol juga bisa sangat
tinggi.
Tipe IIb adalah hiperlipidemia campuran klasik (kadar kolesterol dan trigliserida tinggi), yang
disebabkan oleh peningkatan low-density lipoprotein (LDL) dan VLDL.
Tipe III dikenal sebagai dysbetalipoproteinemia, penyakit penghapusan sisa, atau penyakit
beta luas karena penurunan kemampuan individu untuk mengubah VLDL dan intermediate-
density lipoprotein (IDL), sisa-sisa VLDL, menjadi partikel LDL dalam darah dan karena
penurunan pembersihan sisa-sisa chylomicron. [4] Biasanya, pasien dengan kondisi langka
ini mengalami peningkatan kolesterol total (kisaran, 300 600 mg / dL) dan kadar trigliserida
(biasanya >400 mg / dL; dapat melebihi 1000 mg / dL), [3] dan orang-orang ini mudah
bingung dengan pasien dengan hiperlipidemia tipe IIb. Pasien dengan hiperlipidemia tipe III
memiliki peningkatan IDL.
Dysbetalipoproteinemia adalah hasil dari 2 "hits." [4] Pertama, individu yang paling
terpengaruh adalah homozigot untuk isoform apo E, apo E2. Kedua, individu yang terkena
biasanya memiliki gangguan metabolisme seperti diabetes, obesitas, atau hipotiroidisme.
Akibatnya, mereka yang homozigot untuk apo E2 memiliki risiko 1-2% terkena
dysbetalipoproteinemia, dan mereka berisiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular
aterosklerotik dan pembuluh darah perifer. [4] Kondisi ini merespon dengan baik terhadap
pengobatan kondisi medis penyebab dan obat penurun lipid.
Tipe IV ditandai dengan peningkatan abnormal VLDL, dan kadar trigliserida hampir selalu
kurang dari 1000 mg / dL. Kadar kolesterol serum normal.
Tipe V ditandai oleh peningkatan kilomikron dan VLDL. Kadar trigliserida selalu lebih besar
dari 1000 mg / dL, dan kadar kolesterol total selalu meningkat. Tingkat kolesterol LDL
biasanya rendah. Mengingat kelangkaan penyakit tipe I, ketika kadar trigliserida di atas 1000
mg / dL dicatat, penyebab yang paling mungkin adalah hiperlipidemia tipe V.
Kadar trigliserida lebih besar dari 1000 mg / dL meningkatkan risiko pankreatitis akut, dan
karena trigliserida sangat labil, kadar 500 mg / dL atau lebih besar harus menjadi fokus
utama terapi. Jika seorang pasien juga memiliki risiko tinggi untuk kejadian kardiovaskular,
terapi penurun LDL harus dipertimbangkan.
Penatalaksanaan hipertrigliseridemia
Manajemen nonfarmakoterapeutik
Manajemen nonfarmakologis hipertrigliseridemia umumnya merupakan pengobatan awal
untuk pasien dengan kondisi ini. Ini terutama melibatkan modifikasi gaya hidup seperti diet,
olahraga, penurunan berat badan, berhenti merokok, dan membatasi asupan alkohol.

Farmakoterapi
Obat-obatan yang digunakan dalam pengelolaan hipertrigliseridemia meliputi:
• Turunan asam fibric (misalnya, gemfibrozil, fenofibrate)
• Niacin (formulasi rilis lambat, rilis langsung, rilis diperpanjang)
• Asam lemak omega-3 (misalnya, icosapent, ester etil asam omega-3)
• HMG-CoA reduktase inhibitor (misalnya, atorvastatin, fluvastatin, pitavastatin,
pravastatin, lovastatin, simvastatin, rosuvastatin)

Opsi bedah
Secara umum, intervensi bedah tidak diperlukan untuk mengobati hipertrigliseridemia.
Plasmaferesis dapat digunakan dalam pengaturan hipertrigliseridemia berat untuk
mengurangi trigliserida dalam pengaturan akut. Operasi bypass ileum telah terbukti
meningkatkan semua parameter lipid tetapi harus disediakan untuk hipertrigliseridemia berat
refrakter untuk semua pengobatan.

Patofisiologi
Trigliserida
Trigliserida adalah lemak yang terdiri dari 3 asam lemak yang terikat secara kovalen pada
molekul gliserol. Lemak ini disintesis oleh hati atau, dalam kasus yang berasal dari sumber
makanan, dicerna oleh hati (seperti dijelaskan di bawah); Trigliserida kemudian diangkut ke
seluruh sirkulasi oleh lipoprotein kaya trigliserida.
Dengan berat kering, trigliserida membentuk sekitar 86%, 55%, dan 23% kilomikron,
lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL), dan lipoprotein densitas menengah (IDL),
masing-masing, [5] seperti yang diwakili pada gambar di bawah ini. Trigliserida hadir dalam
low-density lipoprotein (LDL) dan high-density lipoprotein (HDL), tetapi dalam jumlah yang
jauh lebih kecil dari 10% atau kurang.
Gambar berikut menunjukkan komposisi protein kaya trigliserida.

Komposisi lipoprotein kaya trigliserida (TG). IDL = lipoprotein densitas menengah; VLDL =
lipoprotein densitas sangat rendah.

Lihat Galeri Media

Lipoprotein kaya trigliserida berasal dari 2 sumber, sering digambarkan sebagai jalur
endogen dan eksogen. Dalam jalur eksogen, lemak makanan (trigliserida) dihidrolisis
menjadi asam lemak bebas (FFAs) dan monogliserida dan diserap, dengan kolesterol, oleh
sel-sel usus. Mereka kemudian direesterifikasi dan dikombinasikan dengan apolipoprotein
dan fosfolipid untuk membentuk kilomikron yang baru lahir, sebuah proses yang
membutuhkan protein transfer trigliserida mikrosomal (MTP). Apolipoprotein awal adalah
apolipoprotein (apo) A, yang larut dan dapat ditransfer ke HDL; dan apo B48, apolipoprotein
struktural yang tidak dihilangkan selama katabolisme kilomikron. Kilomikron memasuki
plasma melalui saluran toraks, di mana mereka memperoleh apolipoprotein larut lainnya,
termasuk apo CI, apo CII, apo CIII, dan apo E, dari HDL.

VLDL dan apolipoprotein

VLDL diproduksi oleh proses analog dengan jalur eksogen. Trigliserida dapat berasal dari
sintesis FFA de novo di hati dan dimetabolisme oleh lipoprotein lipase menjadi IDL, juga
disebut sisa-sisa VLDL. Lipoprotein lipase menghidrolisis trigliserida, melepaskan FFA, yang
diambil oleh miosit dan hepatosit. Beberapa apo C, fosfolipid, dan apo E hilang, dan
trigliserida ditransfer ke HDL dengan imbalan ester kolesterol. IDL, dengan demikian,
diperkaya kolesterol dan miskin trigliserida dibandingkan dengan VLDL yang tidak
termetabolisme. Karena IDL dimetabolisme oleh lipase hati menjadi LDL, apolipoprotein
permukaan yang tersisa hilang. [6, 4, 7]
Trigliserida juga dapat berasal dari penyerapan sisa kilomikron, VLDL, atau FFAs dari
plasma. Prekursor VLDL menggabungkan trigliserida, struktural atau transmembran apo
B100, dan fosfolipid, serta kolesterol dan beberapa apo Cs dan Es. Pembentukan VLDL
yang belum matang membutuhkan protein transfer mikrosomal (MTP). Setelah disekresikan
ke dalam plasma, VLDL memperoleh lebih banyak apo Cs dan Es.
Apo Es
ApoE adalah ligan yang memiliki afinitas lebih besar untuk reseptor LDL daripada apo B100.
Bahkan, reseptor LDL lebih akurat ditunjuk reseptor B / E. Apo E juga berikatan dengan
afinitas tinggi terhadap protein terkait reseptor LDL, yang memakan sisa-sisa kilomikron,
VLDL, dan IDL. Selain itu, apo E berikatan dengan proteoglikan sulfat heparan permukaan
sel (HSPG), yang membantu penyerapan lipoprotein sisa hati. [4]
Gen apo E telah dikloning, diurutkan, dan dipetakan ke kromosom 19. Tikus yang
kekurangan apo E yang diubah secara genetik mengembangkan dislipidemia berat dengan
aterosklerosis yang dipercepat, sedangkan tikus transgenik yang mengekspresikan apo E
secara berlebihan tampaknya terlindungi dari aterosklerosis. [8, 9] Apo E memiliki 3 isoform
yang hadir dalam proporsi yang sedikit berbeda, tergantung pada ras dan lokasi geografis. [6]
Apo E3 adalah alel yang paling umum dan karena alasan itu dianggap sebagai alel "tipe liar"
dari mana apo E2 dan apo E4 berasal. Data yang lebih baru, bagaimanapun, menunjukkan
bahwa apoA4 adalah bentuk protein paling awal. [10]
Sebagian besar hewan, termasuk primata, memiliki apo E4 yang setara. [11] Dibandingkan
dengan apo E3, apo E2 memiliki afinitas yang lebih sedikit untuk reseptor, dan apo E4
memiliki lebih banyak. Alel berbeda dalam 2 posisi asam amino, 112 dan 158. Apo E2 paling
sering disebabkan oleh sistein yang diganti dengan arginin pada posisi 158 di apo E3.
Dalam apo E4, arginin diganti untuk sistein pada posisi 112 di apo E3. Substitusi resesif
karena dysbetalipoproteinemia membutuhkan kehadiran 2 isoform apo E-2. [11] Varian
genetik apo E lain yang sangat langka ada, dan beberapa di antaranya telah terbukti
memiliki ikatan yang rusak pada reseptor LDL dan protein mirip reseptor LDL. Varian ini
bertindak secara dominan karena hanya 1 salinan apo E yang diperlukan untuk kerentanan
terhadap perkembangan hiperlipidemia tipe III.
Sekitar 1% individu dalam populasi kulit putih homozigot untuk apo E2 ("hit pertama");
Namun, hanya 10% dari homozigot ini akan mengembangkan kondisi tersebut. "Serangan
kedua" diperlukan, paling sering kelainan metabolik yang menyebabkan peningkatan VLDL.
[4]
Kondisi genetik lain yang kurang umum juga dapat mempengaruhi orang untuk
dysbetalipoproteinemia.
Lebih dari 90% pasien dengan dysbetalipoproteinemia homozigot untuk apo E2; sisanya
memiliki cacat langka, biasanya dominan, pada apo E2. Selain homologi atau cacat apoE2,
dan dikombinasikan dengan kondisi metabolisme, faktor genetik lain telah disarankan yang
meningkatkan kemungkinan mengembangkan dysbetalipoproteinemia. Polimorfisme pada
apo A5, lipoprotein lipase dan apo C3 semuanya telah disebutkan sebagai kofaktor yang
mungkin untuk kondisi tersebut. [6]
Akumulasi IDL disebabkan oleh afinitas yang buruk dari apo E2 ke reseptor LDL, sedangkan
penyerapan LDL melalui apo B100 tidak terpengaruh. Bahkan, kolesterol total, kolesterol
LDL, dan apo B biasanya rendah dibandingkan dengan mereka dengan apo E3. Kadar
kolesterol HDL mungkin normal atau menurun. 3 mekanisme berikut telah didalilkan untuk
efek hipokolesterolemik apo E2 [12] :
• Peningkatan upregulation reseptor LDL karena penurunan pengikatan
lipoprotein yang mengandung apo E2
• Peningkatan penyerapan LDL hati karena afinitas reseptor LDL yang lebih
rendah dari apo E2 dan akibatnya penurunan persaingan dengan apo B100
yang dilahirkan oleh LDL (satu-satunya apolipoprotein)
• Gangguan Apo E2 dengan lipolisis VLDL ke LDL [4]

Metabolisme kilomikron dan VLDL

Setiap gangguan yang menyebabkan peningkatan sintesis kilomikron dan / atau VLDLs atau
penurunan kerusakan metabolik menyebabkan peningkatan kadar trigliserida. Gangguan itu
mungkin sama lazimnya dengan ketidakhati-hatian diet atau tidak biasa seperti mutasi
genetik enzim dalam jalur metabolisme lipid. Pada dasarnya, hipertrigliseridemia terjadi
melalui 1 dari 3 proses berikut [13] :
• Kelainan pada produksi VLDL hati, dan sintesis kilomikron usus
 • Disfungsional lipoprotein lipase dimediasi lipolisis
• Gangguan pembersihan sisa

Seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah ini, kilomikron dan VLDL pada awalnya
dimetabolisme oleh lipoprotein lipase, yang menghidrolisis trigliserida, melepaskan FFA;
FFAs ini disimpan dalam lemak dan otot. Dengan aktivitas lipoprotein lipase normal, waktu
paruh kilomikron dan VLDL masing-masing sekitar 10 menit dan 9 jam. Karena ukuran besar
kilomikron yang tidak termetabolisme, mereka tidak mungkin diambil oleh makrofag, yang
merupakan prekursor sel busa. Sel busa mempromosikan pembentukan garis lemak,
prekursor plak aterosklerotik. Aktivitas lipoprotein lipase menghasilkan sisa-sisa kilomikron
yang cukup kecil untuk mengambil bagian dalam proses aterosklerotik. Sisa-sisa kilomikron
diambil oleh reseptor LDL atau protein terkait reseptor LDL. [14]

Lipoprotein lipase (LPL) melepaskan asam lemak bebas (FFAs) dari kilomikron (chylo) dan menghasilkan sisa-
sisa kilomikron yang cukup kecil untuk mengambil bagian dalam proses aterosklerotik. Chol = kolesterol; TGs,
TGS = trigliserida.

Lihat Galeri Media

 Setelah lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL) telah dimetabolisme oleh lipoprotein lipase, sisa-
sisa VLDL dalam bentuk lipoprotein densitas menengah (IDL) dapat dimetabolisme oleh lipase hati,
menghasilkan lipoprotein densitas rendah (LDL), atau mereka dapat diambil oleh reseptor LDL
melalui apolipoprotein B (apo B) atau apo E. Chol = kolesterol; TGs = trigliserida.

Lihat Galeri Media

Sisa-sisa VLDL memiliki 1 dari 2 nasib: mereka dapat dimetabolisme oleh lipase hati, yang
selanjutnya menghabiskan trigliserida, menghasilkan LDL, atau mereka dapat diambil oleh
reseptor LDL melalui apo B atau apo E. Sisa-sisa VLDL tidak hanya miskin trigliserida,
mereka juga diperkaya kolesterol, setelah memperoleh ester kolesterol dari HDL melalui
aksi protein transfer ester kolesterol (CETP), yang memfasilitasi pertukaran trigliserida
VLDL untuk kolesterol dalam HDL. Jalur ini dapat mempromosikan aktivitas transportasi
kolesterol terbalik HDL, tetapi hanya jika VLDL dan LDL mengembalikan kolesterol ke hati.
Jika lipoprotein ini diambil oleh makrofag, transfer CETP menghasilkan peningkatan
aterogenesis.
Sisa-sisa kilomikron, VLDL, sisa-sisa VLDL, dan LDL semuanya aterogenik.

Etiologi

Hipertrigliseridemia memiliki banyak penyebab, termasuk sindrom keluarga dan genetik,

penyakit metabolik, dan obat-obatan. [15, 16] Risiko tampaknya termasuk diet, stres, aktivitas
fisik, dan merokok.
Faktor risiko PJK
Program Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP) Panel Perawatan Dewasa III (ATP III)
mengidentifikasi 2 atau lebih dari yang berikut sebagai faktor risiko penyakit jantung koroner
(PJK) yang dapat menyebabkan perlunya intervensi yang lebih agresif [14] :
• Usia yang lebih tua: Pada pria, usia 45 tahun atau lebih, sedangkan pada
wanita, 55 tahun atau lebih; insiden PJK lebih tinggi pada orang tua daripada
yang muda dan pada pria lebih dari wanita pada usia yang sama
• Riwayat keluarga PJK prematur: Kerabat primer ayah atau laki-laki dengan
infark miokard (MI) sebelum usia 55 tahun atau kematian mendadak, atau
pada kerabat primer ibu atau perempuan sebelum usia 65 tahun
• Penggunaan tembakau aktif
• Hipertensi: Tekanan darah lebih tinggi dari 140/90 mm Hg atau penggunaan
agen antihipertensi saat ini
• Tingkat rendah high-density lipoprotein (HDL) kolesterol: Lebih rendah dari 40
mg / dL
Penyebab genetik
Kelainan jalur enzim untuk metabolisme kilomikron adalah penyebab genetik
hipertrigliseridemia yang paling baik. Defisiensi lipoprotein lipase dan defisiensi apo C-II
disebabkan oleh gen resesif autosomal homozigot yang ada saat pembuahan.
Hiperlipoproteinemia tipe I adalah penyebab genetik hipertrigliseridemia yang paling baik
dan disebabkan oleh kekurangan atau cacat pada enzim lipoprotein lipase atau kofaktornya,
apo C-II. Lipoprotein lipase menghidrolisis trigliserida dalam kilomikron dan lipoprotein
densitas sangat rendah (VLDL), melepaskan asam lemak bebas. Enzim ini ditemukan dalam
sel endotel kapiler dan dapat dilepaskan ke dalam plasma oleh heparin. Lipoprotein lipase
sangat penting untuk metabolisme kilomikron dan VLDL, mengubahnya menjadi sisa-sisa
masing-masing. Apo C-II, apolipoprotein hadir di kedua kilomikron dan VLDL, bertindak
sebagai kofaktor dalam aksi lipoprotein lipase.
Jalur di atas dipengaruhi oleh kelainan genetik lainnya, terutama diabetes tipe 1 atau tipe 2,
karena lipoprotein lipase membutuhkan insulin untuk aktivitas penuh. Artinya, penyebab
sekunder hiperlipidemia, "hit kedua," harus ada agar dysbetalipoproteinemia berkembang.
Selain itu, pasien mungkin minum obat, seperti protease inhibitor atau antidepresan trisiklik,
yang memperburuk hiperlipidemia.
Dua sindrom yang baru-baru ini dijelaskan termasuk mutasi pada ApoAV yang mengarah ke
ApoAV terpotong tanpa domain pengikat lipid dan protein pengikat HDL 1 (GP1HBP1) yang
berlabuh glikosilfosfatidilinositol, menyebabkan penurunan pengikatan pada LPL dan
mengurangi hidrolisis kilomikron. [17]
Predisposisi genetik untuk dysbetalipoproteinemia hadir pada sekitar 1% dari populasi,
tetapi hanya 1-2% dari individu dengan apolipoprotein (apo) E-2 benar-benar
mengembangkan kondisi ini. Lebih dari 90% pasien dengan dysbetalipoproteinemia
homozigot untuk apo E2. Bentuk yang sangat langka dikaitkan dengan mutasi genetik lain
pada gen apo E atau tidak adanya apo E.

Hiperlipidemia gabungan familial dan hipertrigliseridemia familial

Dua gangguan trigliserida, hiperlipidemia gabungan familial dan hipertrigliseridemia familial,

dikendalikan secara genetik, tetapi mekanismenya tidak didefinisikan dengan jelas tetapi
kemungkinan terkait dengan kelebihan produksi dan penurunan partikel yang mengandung
apo B.
Hiperlipidemia gabungan familial adalah gangguan dominan autosomal yang ditandai oleh
pasien dan kerabat tingkat pertama mereka yang mungkin memiliki trigliserida terisolasi atau
peningkatan kolesterol low-density lipoprotein (LDL) atau keduanya. Diagnosis gangguan
pada pasien tertentu memerlukan riwayat keluarga penyakit arteri koroner prematur (CAD)
pada 1 atau lebih kerabat tingkat pertama dan riwayat keluarga untuk trigliserida tinggi
dengan atau tanpa peningkatan kadar kolesterol LDL. Diagnosis penting untuk prognosis;
14% pasien dengan CAD prematur memiliki hiperlipidemia gabungan familial. [18]
Hipertrigliseridemia familial juga merupakan sifat dominan autosomal. [19] Pasien-pasien ini
dan keluarga mereka telah mengisolasi peningkatan trigliserida dan mungkin memiliki
peningkatan risiko CAD prematur.

Efek faktor kerentanan genetik

Efek faktor kerentanan genetik yang diketahui menyumbang sekitar 10-15% dari varians
sifat dalam kadar lipid darah (kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida). [20] Studi asosiasi
genome-wide (GWAS) telah mengidentifikasi beberapa lokus yang terkait dengan sifat lipid
darah, termasuk hipertrigliseridemia. [21]
Hipertrigliseridemia dikaitkan dengan beberapa gen (secara agregat) termasuk apoAV,
GCKR, LPL, dan APOB. [22] Pasien dengan polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) 40
kilobasa (kb) dari TRIB1 (gen yang diketahui sangat terkait dengan dislipidemia) memiliki
kadar trigliserida yang abnormal, serta kolesterol HDL dan kolesterol LDL. [23] Dalam sebuah
penelitian besar terhadap individu Jepang dan Korea, para peneliti melaporkan bahwa
varian genetik APOA5 (polimorfisme -1131T→C [rs662799]) dan BTN2A1 (polimorfisme
C→T [rs6929846]) secara sinergis mempengaruhi prevalensi dislipidemia pada populasi
Asia Timur dan sindrom metabolik pada individu Jepang. [24]
Varian genetik tertentu selanjutnya dapat mempengaruhi pasien dengan hipertrigliseridemia
dan faktor lingkungan tertentu terhadap konsekuensi, seperti CAD dan MI. Misalnya, varian
genetik R952QP dari LRP8 (gen pada 1p31-32 yang dikaitkan dengan CAD keluarga dan
prematur serta aktivasi trombosit tingkat tinggi) dikaitkan dengan kadar trigliserida tinggi
pada pasien yang memiliki riwayat kelebihan berat badan, merokok, dan memiliki CAD / MI
prematur. [25]
Penyebab metabolisme
Diabetes mellitus yang tidak terkontrol, baik tipe 1 dan tipe 2, adalah salah satu penyebab
paling umum dari hipertrigliseridemia, dan sering parah pada pasien dengan ketosis. Pasien
dengan diabetes mellitus tipe 1 kekurangan insulin, dan lipoprotein lipase sebagian besar
tidak efektif. Kontrol diabetes mellitus pasien ini dengan insulin akan mengembalikan fungsi
lipoprotein lipase, mengurangi kadar trigliserida dan memulihkan kontrol diabetes mellitus.
Pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol dan hiperinsulinemia,
trigliserida meningkat karena beberapa alasan, termasuk yang berikut:
• Lipoprotein lipase kurang efektif dalam keadaan resisten insulin
• Overproduksi VLDL oleh hati sering terjadi pada pasien diabetes yang sering
kelebihan berat badan
• Diabetes mellitus adalah salah satu kondisi yang menyebabkan metabolisme
VLDL tidak lengkap, menyebabkan peningkatan sisa VLDL atau IDL diamati
pada dysbetalipoproteinemia (lihat Dysbetalipoproteinemia).

Peningkatan trigliserida ringan sampai sedang sering terjadi pada pasien obesitas, sebagian
besar sekunder akibat berkurangnya kemanjuran LPL dan kelebihan produksi VLDL.
Hipotiroidisme umumnya menyebabkan peningkatan kolesterol LDL, tetapi juga dapat
menyebabkan hiperlipidemia campuran atau peningkatan trigliserida terisolasi.
Berkurangnya aktivitas lipase hati memperlambat katabolisme sisa VLDL. Seperti diabetes
mellitus, hipotiroidisme yang tidak diobati dapat menyebabkan dysbetalipoproteinemia pada
pasien dengan homozigot apo E-2.
Sindrom nefrotik diperkirakan meningkatkan sintesis hati VLDL dan juga dapat
memperlambat katabolisme LDL dan VLDL. Seperti pada hipotiroidisme, peningkatan kadar
kolesterol LDL lebih sering terjadi pada kondisi ini, tetapi hiperlipidemia campuran atau
peningkatan trigliserida terisolasi dapat diamati. Tingkat proteinuria yang lebih tinggi
berkorelasi dengan hiperlipidemia yang lebih parah.
Obat
Obat-obatan yang dapat menyebabkan hipertrigliseridemia meliputi:
• Diuretik thiazide dosis tinggi atau chlorthalidone
• Agen penghambat beta-adrenergik dosis tinggi, tidak termasuk yang memiliki
aktivitas simpatomimetik intrinsik
• Terapi penggantian estrogen oral tanpa lawan
• Kontrasepsi oral dengan kandungan estrogen tinggi
• Tamoxifen
• Glukokortikoid
• Isotretinoin oral
• Terapi antiretroviral (termasuk beberapa protease inhibitor, nonnucleoside
reverse transcriptase inhibitor)
• Antipsikotik atipikal

Penyebab lainnya
Asupan alkohol yang berlebihan dan diet tinggi karbohidrat (>60% dari asupan kalori) sering
menjadi penyebab hipertrigliseridemia.
Pankreatitis akut dapat menyebabkan peningkatan trigliserida yang substansial dengan
mekanisme yang tidak diketahui. Namun, jauh lebih sering, hipertrigliseridemia berat
menyebabkan pankreatitis akut. Pada pasien yang datang dengan pankreatitis akut dan
trigliserida lebih besar dari 1000 mg / dL, adalah bijaksana untuk tidak menganggap bahwa
trigliserida adalah penyebab pankreatitis. Penyebab lain, seperti obstruksi saluran empedu
umum dan alkoholisme, harus dipertimbangkan sebagai etiologi yang mungkin.
Meskipun demikian, sebuah studi oleh Sanchez et al menemukan tingkat pankreatitis akut
pada orang dengan kadar trigliserida lebih dari 1000 mg / dL menjadi 1,21%, dibandingkan
dengan 0,08% pada mereka dengan tingkat di bawah 200 mg / dL. [26]
Sebuah studi oleh Zhang et al menunjukkan bahwa obesitas dan peningkatan asam urat
memiliki interaksi aditif yang kuat yang meningkatkan risiko penyakit hati berlemak
nonalkohol dan hipertrigliseridemia. Interaksi ini dilaporkan bertanggung jawab atas 27%
dan 26% dari risiko hipertrigliseridemia yang diperluas pada pria dan wanita, masing-
masing. [27]
Pada pasien hamil dengan riwayat trigliserida ringan sampai sedang meningkat dalam
keadaan tidak hamil, hipertrigliseridemia (kadang-kadang parah) dapat terjadi. Pasien
tersebut harus dipantau secara ketat, terutama pada trimester ketiga. Bahkan, hanya
mencari notasi laboratorium serum lipemik dalam tes darah rutin selama kehamilan akan
menghindari komplikasi tak terduga akibat hipertrigliseridemia yang tidak dikenali dan tidak
diobati selama kehamilan.

Epidemiologi
Statistik Amerika Serikat
Program Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP) Panel Perawatan Dewasa III (ATP III)
mendefinisikan trigliserida tinggi sebagai 150 mg / dL dan lebih tinggi. [14] Dengan
menggunakan kriteria itu, Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional Ketiga
(NHANES) menemukan bahwa prevalensi hipertrigliseridemia pada orang dewasa AS
berusia 20 tahun ke atas adalah sekitar 35% pada pria dan 25% pada wanita. Kadar
trigliserida pada pria dan wanita kulit hitam masing-masing adalah 21% dan 14%; 40% dan
35% pada pria dan wanita Meksiko-Amerika, masing-masing; dan masing-masing 37% dan
25% pada pria dan wanita kulit putih Amerika. [28]
Pada individu kulit hitam, frekuensi alel untuk apolipoprotein (apo) E2 adalah 12%; apo E3,
65%; dan apoE4, 23%; pada populasi kulit putih, frekuensinya masing-masing sekitar 13%;
76%; dan 11%. [11] Frekuensi homologi untuk apo E2 adalah 1,3%, tetapi karena "serangan
kedua" yang diperlukan, hanya sekitar 5% individu homolog yang mengalami hiperlipidemia
terbuka. [11]
Prevalensi hipertrigliseridemia berat, didefinisikan sebagai trigliserida lebih besar dari 2000
mg / dL, diperkirakan 1,8 kasus per 10.000 orang dewasa kulit putih, dengan prevalensi
yang lebih tinggi pada pasien dengan diabetes atau alkoholisme. [14] Bentuk
hipertrigliseridemia yang paling parah, defisiensi lipoprotein lipase, terjadi pada sekitar 1
kasus per 1 juta; frekuensi defisiensi apo C-II bahkan lebih rendah. Frekuensi
dysbetalipoproteinemia kurang dari 5 orang per 5.000 pada populasi keseluruhan. [11]
Statistik internasional
Hiperlipoproteinemia memiliki frekuensi tinggi di negara maju. Insiden defisiensi lipoprotein
lipase di seluruh dunia mirip dengan yang ada di Amerika Serikat dengan pengecualian
populasi kecil — seperti di Quebec, Kanada, di mana jumlahnya secara signifikan lebih
tinggi, mungkin karena efek pendiri. Defisiensi Apo C-II jarang terjadi pada semua populasi
yang diteliti sampai saat ini.
Secara global, frekuensi semua 3 alel apoE utama bervariasi menurut kelompok ras. Insiden
alel apo E2, bagaimanapun, selalu jauh lebih rendah daripada alel apo E3. Frekuensi
serendah 4,1% dan 4,6% ditemukan di Finlandia dan di Singhalese keturunan India, masing-
masing. [11] Selain AS, frekuensi tertinggi ditemukan di Selandia Baru (12,0%) dan di
Malaysia Singhalese (11,4%). Frekuensi dalam populasi lain berkisar antara 6,1% (Islandia)
hingga 9,7 (Cina Singhala). [11]
Demografi terkait ras, jenis kelamin, dan usia
Seperti disebutkan di atas, meskipun frekuensi apo E2 agak bervariasi menurut ras,
prevalensi dysbetalipoproteinemia tampaknya serupa di antara ras. Perbedaan rasial adalah
konsekuensi tidak hanya dari frekuensi apo E2 tetapi juga dari prevalensi kelainan metabolik
yang diperlukan untuk menyebabkan dysbetalipoproteinemia.
Orang kulit hitam nonhispanik sering memiliki kadar trigliserida yang lebih rendah, mungkin
terkait dengan peningkatan aktivitas LPL. [29] Predisposisi rasial belum dijelaskan untuk
defisiensi lipoprotein lipase atau defisiensi apo CII.
Dalam studi Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM), sebuah studi observasional
besar, hipertrigliseridemia ringan (trigliserida >200 mg / dL) lebih umum pada pria (18,6%)
dibandingkan pada wanita (4,2%). [30] Mutasi genetik pada lipoprotein lipase dan apo CII
mempengaruhi pria dan wanita dalam jumlah yang sama.
Dysbetalipoproteinemia terutama mempengaruhi orang dewasa yang lebih tua dan jarang
terjadi pada anak-anak dan wanita premenopause. Namun, di Amerika Serikat dan
beberapa populasi Barat lainnya, meningkatnya insiden obesitas dan diabetes tipe 2 dapat
menjadi pertanda munculnya dysbetalipoproteinemia pada anak-anak. Estrogen
meningkatkan pembersihan sisa-sisa lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL), dan
pengobatan estrogen tampaknya meningkatkan dysbetalipoproteinemia pada beberapa
wanita pascamenopause.
Trigliserida meningkat secara bertahap pada pria sampai sekitar usia 50 tahun dan
kemudian menurun sedikit. Pada wanita, mereka terus meningkat seiring bertambahnya
usia. Hipertrigliseridemia ringan (trigliserida >150 mg / dL) sedikit lebih umum pada pria
yang dimulai pada usia 30 tahun dan wanita mulai usia 60 tahun. [17, 28]
Manifestasi lipoprotein lipase dan defisiensi apo C-II (hipertrigliseridemia berat) biasanya
terdeteksi pada masa kanak-kanak, meskipun apo C-II yang rusak kadang-kadang muncul
pada awal masa dewasa.

Prognosa
Pasien dengan hiperlipidemia berisiko sangat tinggi terkena penyakit arteri koroner prematur
(CAD) (30%). [31] Jika penyakit ini tidak dikelola dengan baik, prognosisnya buruk, terutama
jika ada faktor risiko kardiovaskular lainnya . Jika pasien mematuhi terapi penurun lipid,
modifikasi diet, dan modifikasi gaya hidup dan jika terapi berhasil, hasilnya meningkat
secara signifikan.
Penyakit kardiovaskular
Hipertrigliseridemia berkorelasi dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular (CVD),
terutama dalam pengaturan kadar kolesterol high-density lipoprotein (HDL) rendah dan /
atau peningkatan kadar kolesterol low-density lipoprotein (LDL). Ketika kadar kolesterol HDL
rendah dikendalikan, beberapa penelitian menunjukkan bahwa trigliserida tinggi tidak
berkorelasi dengan risiko CVD. Yang lain menyarankan bahwa kadar trigliserida tinggi
merupakan faktor risiko independen.
Karena metabolisme lipoprotein kaya trigliserida (kilomikron, lipoprotein densitas sangat
rendah [VLDL]) dan metabolisme HDL saling tergantung dan karena trigliserida sangat labil,
dampak independen hipertrigliseridemia pada risiko CVD sulit untuk dikonfirmasi. Namun, uji
klinis acak menggunakan obat penurun trigliserida telah menunjukkan penurunan kejadian
koroner pada populasi pencegahan koroner primer dan sekunder.
Sebuah studi oleh Saadatagah et al mendukung gagasan bahwa kadar trigliserida tinggi
berkontribusi pada perkembangan penyakit jantung koroner (PJK). Para peneliti
menemukan bahwa pada tindak lanjut 11,3 tahun, orang dewasa dengan hipertrigliseridemia
terisolasi primer memiliki tingkat kejadian penyakit jantung koroner 18,9%, dibandingkan
dengan 11,8% pada kontrol. [32]
Pemahaman tentang katabolisme lipoprotein memberikan penjelasan untuk tidak adanya
peningkatan risiko CVD pada pasien dengan bentuk hipertrigliseridemia yang paling parah,
hiperlipoproteinemia tipe I. Aterogenisitas yang berkorelasi dengan peningkatan kadar
trigliserida dianggap sekunder akibat peningkatan kadar sisa-sisa kilomikron dan VLDL.
Sisa-sisa lebih kecil, lebih kaya kolesterol, dan lebih mudah diambil oleh makrofag, yang
diubah menjadi sel busa pembentuk plak. Kilomikron pada pasien dengan penyakit tipe I
tidak dapat dikonversi menjadi sisa-sisa dan, oleh karena itu, tidak boleh aterogenik.
Menggunakan data dari Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional (2007-2014), Fan
et al memperkirakan bahwa pada pengguna statin dewasa dengan kadar trigliserida dalam
kisaran antara lebih besar dari 150 dan 500 mg / dL, risiko rata-rata 10 tahun penyakit
kardiovaskular aterosklerotik adalah 11,3-19,1%, sedangkan pada pengguna non-statin
yang termasuk dalam parameter yang sama, risiko 10 tahun rata-rata adalah 6,0-15,6%. [33]
Pankreatitis
Peningkatan trigliserida yang ekstrem, biasanya jauh di atas 1000 mg / dL, dapat
menyebabkan pankreatitis akut dan semua gejala sisa dari kondisi itu. (Sebuah studi oleh
Pedersen et al menunjukkan bahwa bahkan hipertrigliseridemia ringan sampai sedang yang
tidak puasa [177 mg / dL atau lebih] meningkatkan risiko pankreatitis akut; para peneliti
menemukan, misalnya, rasio bahaya multivariabel yang disesuaikan untuk pankreatitis akut
menjadi 2,3 untuk orang dengan kadar trigliserida 177-265 mg / dL. [34] ) Namun, banyak
pasien mentolerir trigliserida 4000 mg / dL atau lebih tinggi tanpa gejala berkembang. [35]
Pedoman Program Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP) Panel Perawatan Dewasa III
(ATP III) menunjukkan bahwa trigliserida sangat labil sehingga tingkat antara 500 dan 1000
mg / dL mungkin dalam pengaturan tertentu meningkat secara dramatis dan harus menjadi
target pengobatan bahkan sebelum memastikan bahwa tujuan LDL tercapai. [14] Dengan
demikian, pedoman ini menetapkan bahwa jika trigliserida adalah 500 mg / dL atau lebih
besar, manajemen awal harus menurunkan trigliserida untuk mencegah pankreatitis. Hanya
ketika kadar trigliserida di bawah 500 harus menurunkan LDL ditangani.
Risiko pankreatitis berulang sekunder akibat hipertrigliseridemia dapat dihindari sepenuhnya
dengan memastikan bahwa kadar dipertahankan jauh di bawah 700 mg / dL. Karena kadar
trigliserida sangat labil, hanya tingkat moderat kurang dari 1000 mg / dL tidak mengurangi
risiko secara substansial, karena ketidakseimbangan metabolik sekecil apa pun atau
ketidakhati-hatian diet dapat mendorong tingkat beberapa ratus poin lebih tinggi.
Sindrom kilomikronemia
Sindrom kilomikronemia [36, 37] adalah kondisi yang sering tidak dikenali dan kurang parah
daripada pankreatitis yang biasanya disebabkan oleh kadar trigliserida lebih besar dari 1000
mg / dL. Episode berulang dari sakit perut yang tidak jelas yang mungkin disertai dengan
mual dan muntah adalah gejala penyajian yang paling umum, tetapi nyeri dada dan dispnea
kadang-kadang dapat terjadi. Ruam papular dapat hadir pada batang, paha, dan bokong,
yang sembuh dengan pengobatan. Amilase dan lipase minimal, jika sama sekali, meningkat.
Gejala sembuh ketika kadar trigliserida menurun jauh di bawah 1000 mg / dL.

Pendidikan Pasien
Pasien sering tidak mengerti bahwa trigliserida adalah lipid darah yang dapat dianalisis
bersama dengan kolesterol. Mereka harus diberitahu tentang risiko hipertrigliseridemia,
termasuk peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan risiko pankreatitis jika tingkat
mendekati atau di atas 1000 mg / dL.
Pasien harus diberitahu bahwa trigliserida menanggapi intervensi sederhana dari kontrol
diet, olahraga, dan penurunan berat badan yang tepat. Seorang ahli diet terlatih harus
memberikan instruksi diet menyeluruh. Konseling olahraga atau pemantauan dapat
membantu untuk mengobati dislipidemia dan mengurangi risiko penyakit kardiovaskular
simtomatik.
Selain itu, penyedia harus menekankan pentingnya asupan alkohol tidak lebih dari 1 gelas
per hari, memberikan instruksi tentang penggunaan obat-obatan, dan memberikan
pendidikan diabetes yang komprehensif kepada pasien diabetes.
Sejarah
Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS (USPSTF) memasukkan hal-hal berikut sebagai
faktor risiko risiko risiko kejadian kardiovaskular selama 10 tahun pada pasien dengan
dislipidemia, termasuk hipertrigliseridemia dan hiperlipoproteinemia [38] :
• Diabetes
• Riwayat penyakit jantung koroner (PJK) atau aterosklerosis nonkoroner
(misalnya, aneurisma aorta abdominal, penyakit arteri perifer, stenosis arteri
karotis)
• Riwayat keluarga penyakit kardiovaskular sebelum usia 50 tahun pada kerabat
laki-laki atau usia 60 tahun pada kerabat perempuan
• Penggunaan tembakau
• Hipertensi
• Obesitas (indeks massa tubuh [BMI] >30 kg/m2)
Selain faktor risiko di atas, American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
memasukkan yang berikut sebagai faktor risiko utama untuk dislipidemia dan aterosklerosis
[39]
:
• Peningkatan kadar kolesterol total serum
• Peningkatan kadar non-high-density lipoprotein (non-HDL) tingkat
• Peningkatan kadar low-density lipoprotein (LDL)

Gejala gastrointestinal
Hipertrigliseridemia biasanya asimtomatik sampai trigliserida lebih besar dari 1000 - 2000
mg/dL. Pasien dapat melaporkan rasa sakit, yang umumnya pertengahan epigastrium tetapi
dapat terjadi di daerah lain, termasuk dada atau punggung.
Riwayat episode berulang pankreatitis akut sering terjadi pada pasien dengan
hipertrigliseridemia berat dan tidak terkontrol. [40] Kadar trigliserida sering melebihi 5000 mg /
dL pada awal pankreatitis.
Sebuah studi oleh Vipperla et al menunjukkan bahwa pada pasien dengan pankreatitis akut
terkait hipertrigliseridemia, faktor risiko sekunder, termasuk diabetes, minum berisiko tinggi,
obesitas, dan obat-obatan tertentu, sangat lazim, dengan setidaknya satu faktor risiko
sekunder terjadi pada 78% pasien penelitian. [41]
Pasien dengan episode berulang sakit perut yang kurang parah daripada pankreatitis akut
mungkin mengalami sindrom chylomicronemia. [42] Pasien yang terkena biasanya memiliki
peningkatan trigliserida lebih besar dari 2000 mg / dL pada awal gejala dan memberikan
riwayat episode berulang sakit perut, kadang-kadang dengan mual, muntah, atau dyspnea.
Pankreatitis belum tentu hadir. Presentasi hiperkilomikronemia mungkin bingung dengan
kondisi seperti sindrom miokard akut atau kolik bilier.
Gejala dermatologis
Hipertrigliseridemia berat dapat menyebabkan lesi kulit yang disebut xanthomas. Pasien
dapat melaporkan munculnya salah satu jenis xanthomas berikut:
• Xanthoma striata palmaris: Perubahan warna oranye-kuning pada lipatan
palmar, yang dalam beberapa kasus meningkat; dianggap patognomonik untuk
dysbetalipoproteinemia
• Xanthomas tuberoerupsi: Lesi nodular yang tidak menyakitkan, terangkat,
eritematosa, berdiameter sekitar 0,5 cm; mungkin ada di siku dan lutut
• Xanthomas tuberous: Xanthomas tuberoeruptif yang lebih besar dan menyatu;
lesi yang terangkat, cukup kencang, nontender terutama pada siku dan lutut
• Xanthomas tendon: Jarang terjadi; lebih sering terjadi pada hiperkolesterolemia
familial
• Xanthomas erupsi: Papula nodular kecil yang biasa terlihat di atas batang,
bokong, dan paha; terkait dengan sindrom chylomicronemia
Gejala oftalmologis
Jarang, pasien juga dapat mencatat adanya arcus kornea, yang merupakan kekeruhan putih
keabu-abuan di pinggiran kornea dan / atau xanthelasma, yang berwarna kuning pucat,
mengangkat lesi di sekitar kelopak mata.

Pemeriksaan Fisik
Ketika trigliserida kurang dari 1000 mg / dL, temuan fisik normal kecuali kondisi yang
mendasarinya adalah dysbetalipoproteinemia, hiperlipoproteinemia tipe III. Dalam kondisi
ini, palmar xanthoma mungkin jarang terlihat.
Ketika trigliserida meningkat secara akut dan masif, temuan fisik mungkin tidak ada kecuali
pada pemeriksaan funduscopic. Oleh karena itu, temuan fisik pada pasien dengan
hipertrigliseridemia berat bervariasi, mulai dari normal hingga satu atau lebih temuan yang
dibahas di bawah ini.
Pada pasien dengan penyakit vaskular perifer, pulsa pedal atau indeks pergelangan kaki /
brakialis dapat menurun.
Pencernaan
Jika pankreatitis atau sindrom chylomicronemia hadir, daerah epigastrium tengah atau
kuadran kanan atas atau kiri lunak untuk palpitasi. Hepatomegali dan, lebih jarang,
splenomegali dapat dihargai.
Dermatologi
Xanthoma erupsi (lihat gambar di bawah) kadang-kadang ditemukan ketika trigliserida tinggi
berkelanjutan jauh di atas 1000 mg / dL. Ini adalah papula kuning 1 hingga 3 mm pada
dasar eritematosa yang paling menonjol di punggung, bokong, dada, dan ekstremitas
proksimal. Lesi disebabkan oleh akumulasi kilomikron dalam makrofag dan menghilang
secara bertahap ketika trigliserida disimpan di bawah 1000 mg / dL.

Xanthoma erupsi di belakang pasien yang dirawat dengan kadar trigliserida 4600 mg / dL dan
pankreatitis akut.
Lihat Galeri Media

Close-up xanthomas erupsi.

Lihat Galeri Media

Pasien dengan dysbetalipoproteinemia (tipe III) mungkin memiliki palmar xanthomas (lipatan
kekuningan telapak tangan). Jenis xanthoma ini dianggap patognomonik untuk gangguan
ini. Xanthomas tuberous atau tuberoeruptive, yang juga dapat terjadi pada hiperlipidemia
lainnya, dapat timbul pada siku, lutut, atau bokong.
Oftalmologis
Arcus kornea, lipemia retinalis, dan xanthelasma adalah kelainan okular yang paling umum.
[2]
Kadar trigliserida 4000 mg/dL atau lebih tinggi dapat menyebabkan lipemia retinalis, di
mana pemeriksaan funduskopi mengungkapkan pembuluh darah retina (dan kadang-
kadang retina) yang memiliki penampilan merah muda pucat, seperti susu.
Perubahan okular biasanya tidak terlihat sampai kadar trigliserida mencapai setidaknya
2000 mg / dL pada tahap awal; Mereka paling baik diamati di fundus perifer. Pembuluh
awalnya tampak salmon-pink, tetapi ketika kadar trigliserida naik lebih jauh, mereka menjadi
keputihan. Perubahan ini, yang dimulai di pinggiran, berkembang menuju kutub posterior
saat kadar trigliserida naik. Dalam kasus yang parah, pembuluh darah berwarna putih krem,
dan sulit membedakan arteri dari vena. Temuan ini dapat berfluktuasi secara luas dari hari
ke hari, tergantung pada tingkat trigliserida.
Xanthelasma adalah pengendapan lipid di kelopak mata, biasanya kelopak medial atas. Lesi
dapat dipotong, tetapi kekambuhan sering terjadi. Perawatan saat ini termasuk eksisi serial,
penggunaan laser karbon dioksida dan erbium, dan pengelupasan asam trikloroasetat.
Dengan eksisi primer, kekambuhan hingga 40% telah dilaporkan, dan kekambuhan eksisi
sekunder bahkan lebih tinggi. [43] Dari kegagalan awal, 20% berada dalam tahun pertama. [44]
Kelainan fundus, yang membaik ketika kadar trigliserida kembali normal, menyediakan
metode untuk mengikuti kursus pasien dan respons terhadap terapi.
Neurologis
Kehilangan memori, demensia, dan depresi telah dilaporkan pada pasien dengan sindrom
chylomicronemia.
Pertimbangan Diagnostik
Ketika trigliserida tercatat meningkat, selalu periksa gula darah puasa dan HbA1c untuk
menyingkirkan diabetes yang tidak terkontrol — salah satu penyebab hipertrigliseridemia
yang paling sering. Manajemen kondisi ini dapat membuat obat untuk menurunkan
trigliserida tidak perlu atau, setidaknya, membuatnya lebih mudah untuk menormalkan.
Diet tinggi karbohidrat olahan dapat menyebabkan hipertrigliseridemia. Meskipun kue,
permen, kue, dll, adalah sumber yang jelas, jumlah kalori cair (soda nondiet, jus, alkohol)
juga harus ditentukan.
Selain itu, pertimbangkan kondisi seperti hipertrigliseridemia dengan peningkatan lipoprotein
densitas sangat rendah (VLDL) dengan atau tanpa kilomikronemia, serta hiperlipidemia
campuran (hiperlipidemia tipe IIb) dengan peningkatan lipoprotein densitas rendah (LDL)
dan VLDL. Perhatikan bahwa penggunaan kontrasepsi oral, beta-blocker, dan diuretik
thiazide juga dapat meningkatkan trigliserida plasma dan kadar VLDL.
Kerabat tingkat pertama harus diskrining untuk hiperlipidemia.

Diagnosis banding
• Penyalahgunaan Alkohol
• Kilomikronemia
• Terapi Penggantian Hormon
• Hipotiroidisme
• Pankreatitis
• Gagal ginjal
• Diabetes Melitus Tipe 1
• Diabetes Melitus Tipe 2

Pertimbangan Pendekatan
Singkirkan penyebab sekunder hipertrigliseridemia, termasuk diabetes mellitus (kadar
glukosa puasa atau acak), hipotiroidisme (kadar thyroid-stimulating hormone [TSH]), gagal
ginjal kronis (urinalisis, kreatinin, dan mikroalbumin), penyalahgunaan alkohol, terapi
penggantian hormon, dan/atau kontrasepsi oral. [45, 46]
Ukur kadar lipid dan lipoprotein plasma saat pasien melakukan diet teratur setelah puasa
semalaman. The Endocrine Society juga merekomendasikan penggunaan kadar trigliserida
puasa atas kadar trigliserida tidak puasa untuk diagnosis hipertrigliseridemia. [46]
Pola lipoprotein abnormal sering dapat diidentifikasi setelah menentukan kadar kolesterol
dan trigliserida serum dan inspeksi visual sampel plasma (disimpan pada suhu 4 ° C).
Dalam beberapa kasus, melakukan elektroforesis dan ultrasentrifugasi spesimen plasma
utuh mungkin diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis.
Jika diagnosis xanthoma erupsi diragukan, mendapatkan biopsi lesi yang mencurigakan
akan mengungkapkan akumulasi lemak (bukan kolesterol). Biopsi lesi kulit yang diduga
xanthoma planar atau tuberous akan mengungkapkan pengendapan kolesterol.
Meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa tes seperti protein C-reaktif (CRP)
dan kadar homosistein total memiliki beberapa nilai prediktif dalam skrining untuk penyakit
pembuluh darah, dan dengan demikian muncul sebagai faktor risiko nontradisional untuk
penyakit jantung koroner, penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan nilainya. [45]
Kadar trigliserida tidak puasa mungkin mencerminkan tingkat lipoprotein sisa aterogenik dan
bahkan mungkin merupakan prediktor kejadian kardiovaskular yang lebih kuat daripada lipid
puasa tradisional.

Analisis Lipid
Peningkatan trigliserida ditentukan oleh analisis laboratorium langsung serum atau plasma
setelah puasa 10 sampai 12 jam. Menentukan kelainan lipoprotein mana yang menjadi
penyebab hipertrigliseridemia kurang mudah.
Kadar kolesterol total dan trigliserida yang cukup tinggi disertai dengan adanya lipatan
palmar xanthomas mengkonfirmasi diagnosis dysbetalipoproteinemia. Pemeriksaan
laboratorium lebih lanjut mungkin tidak diperlukan.
Very low-density lipoprotein (VLDLs) meningkat dan kilomikron tidak ada ketika kadar
trigliserida meningkat tetapi di bawah 1000 mg / dL. Jika kadar trigliserida di atas 1000 mg /
dL, VLDL dan kilomikron biasanya ada.
Profil lipid standar menggunakan persamaan Friedewald untuk menghitung kolesterol LDL
tidak berguna jika kadar trigliserida lebih dari 400-500 mg / dL. Kelebihan kolesterol hadir
dalam beta-VLDL termasuk dalam nilai kolesterol LDL. Jika trigliserida meningkat tetapi
kurang dari 1000 mg / dL dan kolesterol total meningkat, kelainan lipoprotein dapat
disebabkan oleh: (1) peningkatan low-density lipoprotein (LDL) dan VLDL, yang merupakan
tipe IIb atau hiperlipoproteinemia campuran, atau (2) peningkatan sisa VLDL atau
intermediate-density lipoprotein (IDL), yang merupakan hiperlipidemia tipe III atau
dysbetahyperlipoproteinemia (kadar kolesterol total, tentang 300-600 mg/dL; kadar
trigliserida, sekitar 400-800 mg / dL). 2 gangguan dapat dibedakan dengan memperoleh
analisis kolesterol LDL langsung (analisis enzimatik), yang tersedia di sebagian besar
laboratorium komersial. Jika kolesterol LDL langsung secara signifikan lebih rendah
daripada kolesterol LDL yang dihitung, diagnosis tipe IIIhiperlipoproteinemia mungkin terjadi.
Selanjutnya, jika rasio kolesterol-trigliserida dalam VLDL terisolasi lebih besar dari 0,3,
dysbetalipoproteinemia mungkin (rasio normal, 0,2).
Satu-satunya prosedur yang dapat diandalkan membedakan antara hiperlipoproteinemia
campuran (peningkatan kolesterol LDL dan trigliserida) dan hiperlipoproteinemia tipe III
(peningkatan IDL) adalah kuantifikasi beta (elektroforesis lipoprotein). Analisis mahal ini
melibatkan ultrasentrifugasi diikuti oleh elektroforesis. Namun, itu tidak dilakukan oleh
sebagian besar laboratorium komersial atau rumah sakit. Studi yang dapat mengisolasi dan
mengukur VLDL dan IDL termasuk ultrasentrifugasi densitas-gradien dan spektroskopi
resonansi magnetik nuklir. Tes ini dapat diandalkan dalam membantu mendiagnosis
dysbetalipoproteinemia, tetapi mereka mungkin hanya tersedia di laboratorium khusus lipid.
Pusat lipid khusus harus dihubungi jika tipe IIb atau III harus dikonfirmasi. Namun, dalam
sebagian besar pengaturan klinis, membedakan antara entitas-entitas ini jarang diperlukan,
karena pengobatan kedua kondisi pada dasarnya sama. Modifikasi diet, olahraga, dan
penurunan berat badan yang tepat meningkatkan keduanya. Tipe IIb dan III juga merespon
obat yang sama-niasin, dan / atau turunan asam fibric. [48] Oleh karena itu, tidak peduli
diagnosis mana yang berlaku untuk pasien tertentu, perawatannya sama.
The Endocrine Society tidak merekomendasikan secara rutin mengukur heterogenitas
partikel lipoprotein pada pasien dengan hipertrigliseridemia, menunjukkan bahwa meskipun
apolipoprotein B (apo B) atau lipoprotein (a) [Lp (a)] tingkat mungkin berguna, hasil
apolipoprotein lain umumnya tidak berguna secara klinis. [46] Namun, genotip atau fenotip
apo E dapat digunakan untuk menentukan apakah pasien homozigot untuk apo E-2, tetapi
temuan ini tidak cukup untuk diagnosis dysbetalipoproteinemia tanpa kelainan klinis atau
lipid yang konsisten dengan gangguan tersebut.

Penentuan Kilomikron
Jika kadar trigliserida lebih besar dari 1000 mg / dL dan adanya kilomikron harus
dikonfirmasi, tes yang paling sederhana dan paling hemat biaya melibatkan pendinginan
semalam dari tabung plasma atau serum tegak. Jika supernatan krim terlihat keesokan
harinya, kilomikron hadir. Jika infranatan keruh, tingkat tinggi lipoprotein densitas sangat
rendah (VLDL) hadir (hiperlipidemia tipe V). Jika infranatan jelas, kandungan VLDL normal
dan hiperkolesterolemia tipe I (hanya kilomikron tinggi) harus dicurigai.
Hiperlipoproteinemia tipe I (hiperkilomikronemia murni)
Untuk membuat diagnosis definitif hiperlipidemia tipe I, defisiensi lipoprotein lipase atau apo
C-II harus dikonfirmasi. Kehadiran aktivitas lipoprotein lipase dapat diukur dalam plasma
setelah pemberian heparin intravena (50 IU heparin per kg berat badan) atau dengan
analisis sampel biopsi otot atau jaringan adiposa.
Apo C-II yang rusak atau tidak ada harus ditentukan di pusat lipid yang melakukan 1 dari 3
tes berikut: (1) elektroforesis gel, (2) radioimmunoassay, atau (3) konfirmasi bahwa
lipoprotein lipase yang ditambahkan ke plasma pasien tidak aktif.

Perawatan &; Manajemen

Pertimbangan Pendekatan
Bahkan tanpa diagnosis definitif dari pemeriksaan, pengobatan dugaan
dysbetalipoproteinemia dapat dilanjutkan, karena gangguan lipid lainnya, seperti
hiperlipidemia tipe IIb menghasilkan peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida yang sama
dan akan menanggapi intervensi medis yang sama.
Secara umum, modifikasi gaya hidup (misalnya, berhenti merokok, diet, olahraga,
penurunan berat badan) dimulai sebelum terapi farmakologis dalam pengobatan dislipidemia
primer dan sekunder, terutama pada pasien yang tidak menunjukkan gejala. [49, 38, 45, 50 , 46]
Penurunan berat badan dan diet rendah lemak jenuh dan kolesterol dianjurkan. Pasien
harus menghindari alkohol dan estrogen pada beberapa jenis hiperlipoproteinemia.
Respon kadar kolesterol low-density lipoprotein (LDL) pasien diukur dalam 6 minggu sampai
6 bulan, tergantung pada faktor risiko kardiovaskular pasien. Pertimbangkan tujuan
kolesterol LDL kurang dari 70 mg / dL pada pasien dengan penyakit arteri koroner mapan
(CAD) atau setara risiko CAD, termasuk manifestasi klinis bentuk nonkoroner penyakit
aterosklerotik (penyakit arteri perifer, aneurisma aorta perut, dan penyakit arteri karotis,
serangan iskemik transien atau stroke asal karotis atau 50% obstruksi arteri karotis),
diabetes, atau skor risiko CAD 10 tahun Framingham lebih besar dari 20%. [51]
Pertimbangkan terapi farmakologis jika tingkat LDL-C tetap di atas ambang batas berikut [51] :
• Pasien dengan risiko rendah, 190 mg / dL atau lebih besar
• Pasien dengan risiko sedang, 160 mg / dL atau lebih besar
• Pasien dengan risiko cukup tinggi, 130 mg / dL (opsi 100 mg / dL) atau lebih
besar
• Pasien dengan risiko tinggi, 100 mg / dL (pilihan 70 mg / dL) atau lebih besar

Karena kemungkinan efek samping dan pertanyaan apakah kadar trigliserida merupakan
faktor risiko independen untuk aterosklerosis, banyak dokter menggunakan obat untuk
mengurangi kadar trigliserida hanya ketika tingkat melebihi 500 mg / dL. Pasien dengan
konsentrasi trigliserida lebih besar dari 1000 mg / dL harus menerima diet dan terapi obat
dan dipantau secara ketat untuk mencegah pankreatitis.
Pasien pertama harus dirawat untuk kondisi metabolisme yang menyebabkan atau
memperburuk hiperlipidemia mereka. Jika diabetes hadir, kadar glukosa dan hemoglobin
glikosilasi (HbA1c) harus dinormalisasi dengan pengobatan yang memenuhi atau
melampaui pedoman American Diabetes Association (ADA), jika memungkinkan. Jika
hipotiroidisme didiagnosis, thyroid stimulating hormone (TSH) harus dinormalisasi.
Dalam mengelola dislipidemia sekunder, pertimbangkan terapi statin untuk semua pasien,
karena agen ini mengurangi angka kematian dan titik akhir penyakit jantung koroner /
penyakit kardiovaskular aterosklerotik (PJK / ASCVD). [49] Statin potensi tinggi (atorvastatin,
rosuvastatin) pada dosis tinggi memiliki kemanjuran yang lebih besar dalam pengurangan
kejadian kardiovaskular daripada statin potensi rendah atau statin potensi tinggi pada dosis
rendah. [49] Namun, pasien yang diobati dengan obat penurun lipid harus dipantau secara
hati-hati untuk perkembangan myositis atau penyakit hati. Selain itu, monoterapi statin tidak
dianjurkan untuk hipertrigliseridemia berat atau sangat berat. [46]
Sebuah studi oleh Shimabukuro et al menemukan bahwa dampak pada profil subkelas
lipoprotein bervariasi antara pitavastatin dan atorvastatin. Menentukan profil subkelas
lipoprotein dan memilih statin yang sesuai pada pasien dengan diabetes dan risiko
kardiovaskular tambahan, seperti kolesterol HDL rendah atau hipertrigliseridemia mungkin
bermanfaat. [52, 53, 54, 55]
Pertimbangan lain
Jangan memulai pengobatan yang dapat menyebabkan hipertrigliseridemia berat tanpa
terlebih dahulu memeriksa trigliserida awal. Obat-obatan ini dapat digunakan pada pasien
dengan trigliserida sedikit meningkat dan tidak benar-benar kontraindikasi pada pasien
dengan trigliserida meningkat secara signifikan. Pasien harus dipantau secara ketat, dan
obat penurun trigliserida harus dilembagakan, jika perlu.
Operasi bypass ileum dan plasmaferesis untuk menurunkan lipid serum yang meningkat
digunakan dalam kasus-kasus tertentu dari hiperkolesterolemia familial. Hanya dokter
berpengalaman yang harus menggunakan terapi ini.
Biasanya, pada pasien dengan pankreatitis akut sekunder akibat hipertrigliseridemia berat,
kadar trigliserida menurun dengan cepat, seringkali sebesar 1000 mg / dL setiap hari ketika
diobati dengan terapi medis standar: tidak ada melalui mulut (NPO), hidrasi intravena (IV),
dan jika diperlukan, insulin parenteral untuk mengurangi kadar glukosa plasma. Jika kadar
trigliserida tidak menurun atau, lebih menakutkan, jika mereka meningkat, intervensi yang
lebih agresif dengan plasmaferesis mungkin diperlukan.
Jika penyedia perawatan primer tidak dapat mengontrol trigliserida pasien, rujukan harus
dilakukan ke ahli lipidologi atau endokrinologi dengan keahlian dalam mengobati gangguan
lipid yang parah dan sulit dikelola.

Peringatan FDA
Pada tanggal 1 Maret 2012, US Food and Drug Administration (FDA) mengeluarkan update
untuk informasi resep mengenai interaksi antara protease inhibitor (seperti yang digunakan
untuk mengobati hepatitis C atau infeksi human immunodeficiency virus) dan obat statin
tertentu, terutama bahwa kombinasi dari agen ini diambil bersama-sama dapat
meningkatkan kadar statin darah dan meningkatkan risiko miopati. [57] Bentuk miopati yang
paling serius, rhabdomyolysis, dapat merusak ginjal dan menyebabkan gagal ginjal, yang
bisa berakibat fatal. [57]
Dua hari sebelumnya, pada tanggal 28 Februari 2012, FDA menyetujui perubahan label
keamanan penting untuk statin, termasuk penghapusan pemantauan rutin enzim hati dari
label obat. [58] Informasi tentang potensi efek samping kognitif yang umumnya tidak serius
dan reversibel dan laporan peningkatan kadar gula darah dan hemoglobin glikosilasi
(HbA1c) ditambahkan ke label statin. Selain itu, label lovastatin diperbarui secara ekstensif
dengan kontraindikasi baru dan keterbatasan dosis ketika agen ini diambil dengan obat-
obatan tertentu yang dapat meningkatkan risiko miopati. [58]
Pada tanggal 8 Juni 2011, FDA merekomendasikan membatasi penggunaan dosis tertinggi
yang disetujui simvastatin (Zocor) (80 mg) karena peningkatan risiko miopati. [59] Badan
tersebut juga memerlukan perubahan pada label simvastatin untuk menambahkan
kontraindikasi baru (tidak boleh digunakan dengan obat-obatan tertentu) dan batasan dosis
untuk menggunakan simvastatin dengan obat-obatan tertentu.

Terapi farmakologis
Dosis tinggi statin kuat (simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin) menurunkan trigliserida,
sebanyak sekitar 50%, dan meningkatkan kolesterol high-density lipoprotein (HDL). [45]
Semakin besar tingkat dasar trigliserida, semakin besar persentase pengurangan trigliserida
dengan pengobatan statin. [60] Selain statin, 3 kelas obat sesuai untuk pengelolaan
peningkatan trigliserida utama: turunan asam fibric, niasin, dan asam lemak omega-3. [45, 50,
60]

Asam nikotinat yang dikombinasikan dengan statin umumnya meningkatkan kolesterol low-
density lipoprotein (LDL), kolesterol HDL, dan trigliserida. Namun, penggunaan asam fibric
memiliki efek variabel pada kolesterol LDL meskipun mengurangi kadar trigliserida dan
meningkatkan kadar kolesterol HDL. [45, 60] Pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang
didiagnosis (CAD) dengan risiko kejadian kardiovaskular berulang yang sangat tinggi,
mungkin perlu menggunakan kombinasi obat penurun kolesterol dengan obat penurun
trigliserida untuk mencapai tujuan kolesterol non-HDL. [45]

Fibrat
Saat ini, empat fibrat digunakan secara klinis; dua tersedia di Amerika Serikat, baik dalam
formulasi generik: gemfibrozil (Lopid) dan fenofibrate (beberapa nama merek). Bezafibrate
dan ciprofibrate, tersedia di Eropa dan di tempat lain, belum disetujui oleh FDA.
Asam fenofibric pelepasan tertunda disetujui oleh FDA untuk indikasi di mana ia diberikan
bersama dengan statin pada pasien dengan dislipidemia campuran dan PJK atau risiko PJK
yang setara dengan terapi statin optimal telah tercapai. Namun, FDA menarik persetujuan
untuk indikasi ini ketika agensi menemukan bahwa, mengingat beberapa percobaan besar,
"bukti ilmiah tidak lagi mendukung kesimpulan bahwa pengurangan kadar trigliserida yang
diinduksi obat dan / atau peningkatan kadar kolesterol HDL pada pasien yang diobati
dengan statin menghasilkan pengurangan risiko kejadian kardiovaskular. " [61, 62]
Sebuah tinjauan gemfibrozil, fenofibrate, dan bezafibrate menggambarkan efek lipid
menguntungkan mereka dan hubungan obat ini dengan pengurangan morbiditas koroner
dan mortalitas (meskipun tidak ada efek substansial pada mortalitas total ditemukan). [63]
Uji klinis telah menunjukkan bahwa beberapa fibrat menyebabkan peningkatan reversibel
kadar kreatinin serum tetapi tidak berdampak pada atau sedikit mengurangi ekskresi
albumin. [64] Selain itu, ginjal adalah rute utama untuk menghilangkan sebagian besar fibrat,
dan pengurangan dosis diindikasikan untuk mengurangi klirens kreatinin. Waktu paruh
gemfibrozil tidak tergantung pada fungsi ginjal, dan itu adalah obat pilihan untuk pasien
dengan penyakit ginjal kronis. [65]
Fenofibrate telah dipasarkan di Amerika Serikat dengan beberapa nama merek, masing-
masing dengan dosis yang berbeda; Fenofibrate generik juga tersedia dalam dosis yang
berbeda. Selain itu, formulasi mikronisasi dan nonmikronisasi diproduksi; Apakah satu
formulasi memiliki keunggulan dibandingkan yang lain tidak jelas.
Semua produsen menyediakan tablet fenofibrate dosis tinggi dan rendah. Dosis dewasa
standar selalu lebih dari 100 mg / hari; Dosis yang lebih rendah diindikasikan untuk pasien
dengan disfungsi ginjal (bersihan kreatinin < 80). Fibrat dikontraindikasikan pada pasien
dengan pembersihan kreatin kurang dari 30. Formulasi yang dikenal sebagai asam fenofibric
(Trilipix) disetujui oleh FDA untuk digunakan dengan statin pada dislipidemia campuran. [66,
67, 63, 64 , 65] Formulasi fenofibrate yang lebih tua juga tampaknya aman bila dikombinasikan dengan statin.

Niasin
Niasin dosis tinggi (vitamin B-3) (1500 atau lebih mg / hari) menurunkan kadar trigliserida
setidaknya 40% dan dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL sebesar 40% atau lebih. [46]
Niacin juga andal dan signifikan menurunkan kadar kolesterol LDL, yang tidak dimiliki oleh
obat penurun trigliserida utama lainnya. Dalam Proyek Obat Koroner, niasin, dibandingkan
dengan plasebo, mengurangi kejadian koroner. [68]
Meskipun niasin extended-release telah disetujui oleh FDA untuk coadministration dengan
statin untuk pengobatan hiperlipidemia primer dan lipidemia campuran, FDA menarik
persetujuan untuk indikasi ini ketika badan menemukan bahwa, mengingat beberapa
percobaan besar, "bukti ilmiah tidak lagi mendukung kesimpulan bahwa pengurangan kadar
trigliserida yang diinduksi obat dan / atau peningkatan kadar kolesterol HDL pada pasien
yang diobati dengan statin menghasilkan pengurangan risiko kardiovaskular acara." [61, 62]
Tindakan pencegahan
Niacin memiliki beberapa efek samping, yang terburuk adalah hepatitis kimia. Namun, pada
dosis 1,5-2 g / hari, komplikasi tidak biasa. Niasin pelepasan berkelanjutan lebih
hepatotoksik daripada niasin pelepasan langsung tetapi lebih baik ditoleransi. [69]
Pembilasan, gatal, dan ruam diharapkan efek samping yang kurang umum dengan formulasi
long-acting. Gejala-gejala ini adalah gangguan tetapi tidak mengancam jiwa dan dapat
diminimalkan dengan memulai pada dosis rendah dan meningkat perlahan. Beralih dari
niasin segera-release ke dosis yang sama persiapan waktu-release telah dilaporkan
menyebabkan hepatotoksisitas berat. Niacinamide, juga disebut vitamin B-3, tidak memiliki
efek penurun lipid; juga tidak inositol hexanicotinate.
Jika niasin diresepkan untuk pasien dengan diabetes tipe 2, kontrol glukosa harus dipantau
secara hati-hati, peningkatan resistensi insulin yang sederhana dapat terjadi. [70] Selain itu,
karena diabetes yang tidak terkontrol dapat menyebabkan hipertrigliseridemia, pasien
dengan diabetes mellitus harus diperlakukan secara agresif untuk mengurangi kadar HbA1c
menjadi kurang dari 7%. Niacin adalah agen terbaik yang tersedia untuk meningkatkan
kolesterol HDL. Ini juga menurunkan lipoprotein (a).

Asam omega
Asam lemak omega-3 menarik karena rendahnya risiko efek samping utama atau interaksi
dengan obat lain. Pada dosis tinggi (≥4 g / hari), trigliserida berkurang. Dampak penurun
trigliserida dari minyak ikan sepenuhnya tergantung pada kandungan omega-3, dan, oleh
karena itu, jumlah kapsul yang diperlukan untuk dosis total 4 g / hari memerlukan penentuan
kandungan asam eicosapentaenoic (EPA) dan asam docosahexaenoic (DHA) per kapsul.
Sebuah studi baru-baru ini tentang kapsul minyak ikan dan krill nonprescription yang
tersedia di Amerika Serikat sebagai suplemen makanan menunjukkan bahwa kandungan
DHA berkisar antara 0,05 hingga 0,22 mg / g dan EPA dari 0,08 hingga 0,45 mg / g. Label
kapsul suplemen minyak ikan yang paling umum di Amerika Serikat mengklaim
menyediakan 180 mg EPA dan 120 mg DHA per kapsul. Oleh karena itu, dosis minimum 4 g
asam lemak omega-3 per hari mungkin memerlukan setidaknya 8-12 kapsul. [71]

Dosis rendah EPA dan DHA (750-1000 mg / hari) yang tidak mempengaruhi kadar lipid telah
terbukti menurunkan kejadian kejadian koroner fatal, mungkin terutama karena sifat
antiaritmia. [72]
Namun, peran suplemen asam lemak omega-3 dalam pencegahan penyakit jantung koroner
(PJK) masih kontroversial, dengan hasil yang bertentangan berasal dari uji coba besar asam
lemak. Sebagai contoh, meta-analisis oleh Aung et al menunjukkan bahwa pada pasien
berisiko tinggi, suplemen harian asam lemak omega-3 yang berasal dari laut tidak
menghasilkan penurunan yang signifikan dalam tingkat PJK fatal atau nonfatal atau kejadian
vaskular utama lainnya. Namun, pembaruan pernyataan ilmiah 2017 dari American Heart
Association menyatakan masuk akal untuk suplementasi asam lemak omega-3 untuk
digunakan pada pasien dengan PJK sebelumnya atau gagal jantung dengan fraksi ejeksi
berkurang, sementara pedoman Eropa menyatakan bahwa lebih banyak bukti diperlukan
sebelum penggunaan suplemen ini dapat dibenarkan. [73, 74]

Sebuah studi retrospektif oleh Kim et al menemukan bahwa, menggunakan tingkat

trigliserida awal 200-500 mg / dL, pasien dengan hipertrigliseridemia yang mengambil asam
lemak omega-3 mengalami penurunan kadar trigliserida yang lebih besar setelah 3 bulan
daripada mereka yang menerima monoterapi statin. Namun, para peneliti tidak menemukan
perbedaan yang signifikan dalam penurunan trigliserida antara pasien yang menggunakan
monoterapi asam lemak omega-3 dan mereka yang diberikan kombinasi asam lemak
omega-3 dan statin. Studi ini juga menemukan bahwa pada tingkat trigliserida awal 500 mg /
dL atau di atas, pengurangan trigliserida tidak berbeda secara signifikan antara ketiga
kelompok. Penelitian ini melibatkan 2071 pasien. [75]
Sebuah studi kohort observasional retrospektif oleh Tatachar et al menemukan bahwa
bahkan dosis suboptimal suplemen minyak ikan over-the-counter (OTC) dapat secara
signifikan menurunkan kadar trigliserida. Para peneliti menemukan bahwa pada pasien yang
diresepkan 2 g / hari suplemen minyak ikan, trigliserida berkurang sebesar 29%. Namun,
pasien dalam penelitian yang diresepkan fenofibrate atau gemfibrozil mencapai
pengurangan trigliserida yang lebih besar, masing-masing 48,5% dan 49,8%. [76]

Beberapa kapsul minyak ikan resep telah disetujui oleh FDA untuk mengobati kadar
trigliserida lebih dari 500 mg / dL. Sebuah laporan oleh Hilleman dan Smer menyatakan
bahwa produk asam lemak omega-3 yang tersedia dalam formulasi resep telah ditemukan
secara signifikan mengurangi trigliserida. Pada pasien dengan kadar trigliserida awal 500
mg / dL atau lebih besar mengambil 4 g / hari dari produk resep, menurun dibandingkan
dengan plasebo berkisar antara 12,2% sampai 51,6%. Berbeda dengan suplemen, produk
resep tunduk pada persetujuan FDA, dan keamanan dan kemanjurannya harus ditetapkan
sebelum pemasaran. Saat ini, kapsul resep mengandung kombinasi EPA dan DHA atau
EPA saja. [77] Ada beberapa kekhawatiran mengenai penggunaan DHA pada pasien dengan
dislipidemia, karena produk omega-3 dosis tinggi yang mengandung DHA meningkatkan
kadar kolesterol LDL; dampaknya pada kadar kolesterol HDL bervariasi.

Etil Icosapent (Vascepa), asam lemak omega resep ultra-murni, mengandung etil ester EPA;
kapsul tidak memiliki komponen DHA. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa EPA yang
sangat murni dapat mengurangi kadar TG tanpa meningkatkan kolesterol LDL. [78, 79]
Berfungsi sebagai tambahan untuk diet, icosapent telah diindikasikan untuk menurunkan
kadar TG minimal 500 mg / dL. Pada bulan Desember 2019, obat tersebut memperoleh
persetujuan FDA sebagai terapi tambahan untuk pengurangan risiko kejadian kardiovaskular
pada orang dewasa yang kadar TG-nya 150 mg / dL atau lebih tinggi dan di mana penyakit
kardiovaskular yang mapan hadir (atau di siapa, dengan tidak adanya penyakit
kardiovaskular yang mapan, diabetes ada, bersama dengan dua atau lebih faktor risiko
penyakit kardiovaskular tambahan).
Persetujuan sebagian besar didasarkan pada REDUCE-IT (Pengurangan Kejadian
Kardiovaskular dengan Icosapent Ethyl - Intervention Trial). Penelitian ini melibatkan pasien
yang diobati dengan statin, semua dengan riwayat aterosklerosis atau diabetes, di mana
kadar TG antara 135 hingga hanya di bawah 500 mg / dL dan kadar LDL antara lebih dari
40 hingga 100 mg / dL ditemukan. Dari 3146 pasien AS, titik akhir primer — kematian
kardiovaskular, infark miokard nonfatal, stroke nonfatal, revaskularisasi koroner, atau rawat
inap untuk angina tidak stabil — dicapai oleh 24,7% dari mereka yang menggunakan
plasebo, dibandingkan dengan 18,2% pasien yang diobati dengan etil icosapent, dengan
median 4,9 tahun tindak lanjut. [80]

Contoh lain dari produk resep termasuk Lovaza. Kapsul 1 g mengandung setidaknya 900
mg etil ester asam lemak omega-3 (~ 465 mg EPA dan 375 mg DHA). Produk asam lemak
omega-3 resep lain, Omtryg, disetujui oleh FDA pada tahun 2014 dan mengandung EPA
dan DHA dalam jumlah yang sama dengan Lovaza. [81]

Studi Multi-center, plAcebo-controlled, Randomized, double-blINd, 12 minggu dengan uji

coba open-label Extension (MARINE) mengacak 229 pasien diet-stabil dengan kadar TG
puasa dari 500-2000 mg / dL (dengan atau tanpa terapi statin latar belakang) ke icosapent 4
g / hari, icosapent 2 g / hari, atau plasebo. Hasil penelitian menunjukkan bahwa icosapent
secara signifikan mengurangi kadar TG dan meningkatkan parameter lipid lainnya tanpa
secara signifikan meningkatkan kadar kolesterol LDL. Icosapent 4 g / hari mengurangi kadar
TG plasebo-dikoreksi sebesar 33,1% (n = 76; P< 0,0001) dan icosapent 2 g/hari sebesar
19,7% (n = 73; P = 0,0051). Untuk tingkat TG awal >750 mg / dL, icosapent 4 g / hari
mengurangi tingkat TG yang dikoreksi plasebo sebesar 45,4% (n = 28; P = 0,0001) dan
icosapent 2 g / hari sebesar 32,9% (n = 28; P = 0,0016). [82]
Produk asam omega-3 karboksilat (Epanova) disetujui oleh FDA pada Mei 2014. [83] Ini
adalah produk omega-3 resep pertama dalam bentuk asam lemak bebas. Hal ini
diindikasikan sebagai tambahan untuk diet untuk mengurangi kadar trigliserida pada orang
dewasa dengan hipertrigliseridemia berat (TGs ≥500 mg / dL).

Persetujuan didasarkan pada data dari uji coba Tahap III EVOLVE (EpanoVa fOr Lowering
Very High triglyceridEs). Percobaan menunjukkan penurunan yang signifikan pada non-
HCL-C, rasio kolesterol total terhadap HDL-C, VLDL, APO-C, fosfolipase A2, dan asam
arakidonat dengan asam karboksilat omega-3 selama periode 12 minggu dibandingkan
dengan minyak zaitun pada pasien dengan TG ≥500 mg / dL. [84]

Vascazen, makanan medis yang berasal dari minyak ikan, juga tersedia. Setiap kapsul
Vascazen 1-g mengandung setidaknya 900 mg etil ester asam lemak omega-3 yang
bersumber dari minyak ikan dan mencakup sekitar 680 mg EPA dan sekitar 110 mg DHA.
Perhatikan bahwa meskipun ikan berlemak (misalnya, salmon, tuna, trout, mackerel, sarden)
adalah sumber asam lemak omega-3 yang baik, mereka juga biasanya mengandung
konsentrasi tinggi merkuri dan polychlorinated biphenyls (PCB). Suplemen minyak ikan yang
dapat diperoleh tanpa resep memiliki jumlah merkuri yang dapat diabaikan. [86] Keuntungan
dari minyak ikan resep adalah bahwa lebih sedikit kapsul yang diperlukan untuk mencapai
dosis terapeutik, memfasilitasi kepatuhan. Selain itu, produk resep telah diuji secara
menyeluruh dalam uji coba fase 3 untuk menunjukkan keamanan dan kemanjuran (terutama
untuk menurunkan TGs sangat tinggi). [82, 84] [77, 79] Konsistensi potensi dipastikan dengan produk minyak ikan resep.
HMG-CoA reduktase inhibitor (statin)
Untuk pasien dengan hiperlipidemia campuran (peningkatan kolesterol LDL dan trigliserida),
dosis moderat inhibitor reduktase hydroxymethylglutaryl coenzyme A (HMG CoA) mungkin
tepat jika jumlah penurunan trigliserida yang diperlukan hanya sekitar 20%. Dosis
maksimum statin terkuat, atorvastatin, simvastatin, dan rosuvastatin, menurunkan trigliserida
sekitar 40%, tetapi dosis tersebut tidak sesuai terapi lini pertama kecuali trigliserida kurang
dari 500 mg / dL dan LDL-C meningkat. [46, 85]
Dianjurkan agar pasien yang tidak toleran terhadap satu statin (misalnya, karena mialgia)
mencoba statin lain sebelum mengecualikan seluruh kelas, terutama dalam pencegahan
sekunder dislipidemia. [45] Jika pasien tidak dapat menggunakan statin, agen lain yang cocok
untuk pengelolaan dislipidemia campuran dapat dicoba, baik sendiri atau dalam terapi
kombinasi, termasuk niasin, asam fibric, dan ezetimibe. [45] Sequestrant asam empedu dapat
meningkatkan trigliserida dan dikontraindikasikan pada pasien dengan trigliserida yang
sangat tinggi. [60]
Perhatikan hal berikut [45] :
• Statin lebih efektif bila dikonsumsi sebelum tidur atau di malam hari
• Meskipun lovastatin harus diambil dengan makanan untuk memaksimalkan
penyerapannya, formulasi berkelanjutan-release harus diambil pada waktu
perut kosong
• Penurunan besar HDL dapat terjadi pada beberapa pasien pada terapi
kombinasi dengan fibrat dan thiazolidinediones (periksa kadar HDL 1-2 mo
setelah memulai terapi kombinasi ini)
• Jangan menyesuaikan rejimen dosis lebih sering daripada setiap 4 minggu
setelah panel lipid puasa diperoleh

Sebuah studi oleh Jun et al menemukan bahwa pengobatan dengan asam lemak omega-3
dan atorvastatin lebih efektif menurunkan kadar trigliserida pada pasien daripada terapi
atorvastatin saja. Laporan tersebut melibatkan orang dewasa dengan kadar trigliserida
puasa 200 mg / dL atau lebih tetapi kurang dari 500 mg / dL, dan kadar kolesterol low-
density lipoprotein (LDL) di bawah 110 mg / dL. Pasien menjalani 8 minggu pengobatan
harian yang terdiri dari 4000 mg asam lemak omega-3 dan atorvastatin kalsium 20 mg atau
atorvastatin kalsium 20 mg ditambah plasebo. Laporan tersebut menemukan bahwa 62,9%
individu dalam kelompok omega-3 / atorvastatin mencapai kadar trigliserida kurang dari 200
mg / dL, dibandingkan dengan 22,3% dari kelompok monoterapi. [86]

Agen lainnya
Asam empedu sequestrants (cholestyramine atau colestipol) meningkatkan kadar trigliserida
dan terapi yang tidak tepat untuk hipertrigliseridemia. Namun, pada pasien dengan
hiperlipidemia campuran, resin dapat dikombinasikan dengan niasin atau fibrat.
Pasien dengan sindrom metabolik sering diobati dengan metformin, yang meningkatkan
gangguan kadar glukosa puasa, sering menyebabkan penurunan berat badan sederhana,
dan dapat menurunkan kadar trigliserida.
Ezetimibe (Zetia) adalah inhibitor penyerapan kolesterol selektif yang telah digunakan
sebagai terapi sekunder dalam pengelolaan dislipidemia, seperti dalam situasi klinis berikut
[45]
:
• LDL tinggi, HDL rendah (< 40 mg / dL), dan trigliserida tinggi (>200 mg / dL)
• LDL tinggi, terlepas dari apakah tingkat HDL lebih rendah dari 40 mg / dL atau
tidak

Pedoman Panel Perawatan Dewasa

Pedoman Panel Perawatan Dewasa (ATP III) diterbitkan pada tahun 2001 dan
mengklasifikasikan ulang trigliserida serum (TG), seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2 (di
bawah). Pembaruan pedoman ATP III (ATP IV) diterbitkan pada tahun 2013. [87]
Tabel 2. Klasifikasi Trigliserida (Buka Tabel di jendela baru)

Klasifikasi Tingkat TG, mg / dL

Tingkat trigliserida normal < 150

Tingkat trigliserida batas-tinggi 150-199

Tingkat trigliserida tinggi 200-499

Tingkat trigliserida yang sangat tinggi >500

Sumber: Program Pendidikan Kolesterol Nasional. Ringkasan eksekutif laporan ketiga Panel Ahli
Program Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP) tentang deteksi, evaluasi, dan pengobatan
kolesterol darah tinggi pada orang dewasa (Panel Perawatan Dewasa III). JAMA. 16 Mei
2001;285(19):2486-97. [14]

Jika trigliserida 500 atau lebih, pengobatan mereka lebih diprioritaskan daripada pengobatan
low-density lipoprotein (LDL) untuk mencegah pankreatitis, kecuali pasien memiliki risiko
tinggi untuk penyakit arteri koroner akut (CAD) peristiwa, dalam hal ini pengobatan simultan
untuk kedua kondisi harus dipertimbangkan.

Jika kondisi sekunder yang meningkatkan kadar trigliserida tidak dapat dikelola dengan
sukses dan jika trigliserida 200-499 mg / dL, kolesterol non-high-density lipoprotein (HDL)
(kolesterol total – HDL) dapat digunakan sebagai target awal menggunakan obat penurun
LDL (lihat Tabel 3, di bawah). Kolesterol non-HDL adalah jumlah kolesterol yang dibawa
oleh lipoprotein aterogenik, LDL, lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL), dan lipoprotein
densitas menengah (IDL). Tujuan untuk tingkat non-HDL, mirip dengan tingkat LDL,
tergantung pada risiko dan 30 mg / dL lebih tinggi dari tujuan LDL yang sesuai.
Tabel 3. Klasifikasi Kolesterol LDL dan Kolesterol Non-HDL (Buka Tabel di jendela baru)
Tujuan Tujuan non-
Klasifikasi LDL, HDL,
mg/dL mg/dL

PJK dan risiko PJK setara,

Risiko PJK 10
diabetes mellitus, dan berikut < 100 < 130
tahun >20%
ini:

Risiko 10 tahun <

< 130 < 160
20%
Dua atau lebih faktor risiko dan
berikut ini:

Faktor risiko 0-1 < 160 < 190

PJK = penyakit jantung koroner; LDL = lipoprotein densitas rendah; HDL = lipoprotein densitas
tinggi.
Sumber: Program Pendidikan Kolesterol Nasional. Ringkasan eksekutif laporan ketiga Panel
Ahli Program Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP) tentang deteksi, evaluasi, dan pengobatan
kolesterol darah tinggi pada orang dewasa (Panel Perawatan Dewasa III). JAMA. 16 Mei
2001;285(19):2486-97. [14]

Ketika hipertrigliseridemia didiagnosis, penyebab sekunder harus dicari dan dikendalikan.

Jika kadar trigliserida di bawah 500 mg / dL, obat penurun trigliserida dapat ditahan
sementara penyebab sekunder dikelola. Misalnya, menurunkan HbA1c yang meningkat
secara substansial dapat menormalkan trigliserida; atau setidaknya memfasilitasi perawatan
mereka.

Diet dan Olahraga

Pentingnya obesitas, gaya hidup, diet lemak sangat tinggi, dan asupan konsentrasi besar
karbohidrat olahan tidak boleh diremehkan sebagai penyebab hipertrigliseridemia berat.
Seorang ahli diet atau dokter yang berpengetahuan luas harus menasihati pasien.
Melembagakan program latihan aerobik dan pengencangan progresif, penurunan berat
badan, dan manajemen diet dapat secara signifikan menurunkan kadar trigliserida dan,
dalam beberapa kasus, menormalkannya.
Dianjurkan bahwa individu mengkonsumsi kurang dari 20% kalori sebagai lemak, dengan
lemak jenuh dikurangi menjadi kurang dari 7% kalori, yang dapat dicapai dengan
menghindari lemak trans, membatasi kolesterol makanan hingga kurang dari 200 mg / hari.
[45]
Batasi karbohidrat olahan, terutama gula dan kalori cair. Selain itu, menurunkan low-
density lipoprotein (LDL) dapat ditingkatkan dengan menambahkan pilihan diet seperti 2 g /
d stanol tanaman / sterol dan setidaknya 5-10 g / d serat larut kental ke dalam makanan. [45]

Konsumsi alkohol juga harus sangat dibatasi atau abstain; mengkonsumsi lebih dari 1
minuman beralkohol standar per hari dapat memperburuk hipertrigliseridemia. Pada bulan
Maret 2011, American Dietetic Association menerbitkan pedoman berbasis bukti terbaru
untuk praktik nutrisi untuk gangguan metabolisme lipid.
Asupan lemak total
Asupan lemak total harus dibatasi jika intervensi ini membantu dalam penurunan berat
badan. Jika kadar trigliserida lebih besar dari 1000 mg / dL, memungkinkan tidak lebih dari
10% dari total kalori dari lemak biasanya akan menurunkan trigliserida segera dan dramatis.
Pembatasan lemak adalah pedang bermata 2. Mengurangi asupan lemak menyebabkan
penurunan berat badan yang dibutuhkan, dan trigliserida biasanya membaik. Ketika
trigliserida sangat tinggi (>1000 mg / dL), menunjukkan gangguan atau tidak ada aktivitas
lipoprotein lipase, diet rendah lemak menurunkan produksi kilomikron dan lipoprotein
densitas sangat rendah (VLDL) dan meningkatkan metabolisme lipoprotein kaya trigliserida
ini.
Namun, dalam pengaturan berat badan yang stabil dan trigliserida yang cukup tinggi, diet
yang sangat rendah lemak meningkatkan trigliserida dan mungkin, di samping itu,
menurunkan kadar high-density lipoprotein (HDL). Pasien yang sangat patuh dan termotivasi
dapat memilih untuk mengikuti diet seperti itu dengan harapan meningkatkan kadar
kolesterol mereka. Jika mereka memiliki hiperlipidemia campuran, tingkat LDL mereka tentu
akan menurun. Namun, diet semacam itu akan, jika ada, menyebabkan kerusakan lebih
lanjut pada kadar HDL dan trigliserida. Jika pasien memiliki peningkatan trigliserida terisolasi
dan tidak menurunkan berat badan pada diet, kadar trigliserida dapat meningkat. Dalam
kasus tersebut, penambahan lemak sehat (lemak tak jenuh tunggal atau tak jenuh ganda)
menurunkan kadar trigliserida, meningkatkan HDL, dan kadang-kadang menurunkan LDL.
Asupan karbohidrat
Dalam kasus di mana asupan makanan gula dan produk tepung putih substansial,
membatasi karbohidrat sederhana dan meningkatkan serat makanan adalah tambahan
penting yang dapat menurunkan trigliserida secara substansial. Jumlah besar atau jus buah
atau soda nondiet dapat meningkatkan trigliserida secara dramatis.
Sekali lagi, alkohol harus dihilangkan atau dibatasi tidak lebih dari 1 minuman beralkohol
standar per hari.
Asam lemak omega-3 (N-3)
Kelas lemak tak jenuh ganda yang dikenal sebagai asam lemak omega-3, yang terutama
berasal dari ikan berlemak dan beberapa produk tanaman (biji rami), memiliki dampak unik
pada trigliserida. Dalam jumlah besar (10 atau lebih g / d), asam lemak N-3 menurunkan
trigliserida 40% atau lebih.
Untuk mencapai dosis ini, kapsul murni biasanya diperlukan, tetapi beberapa pasien
mungkin lebih suka makan ikan berlemak dalam jumlah besar. Ikan yang paling tinggi asam
lemak N-3 adalah sarden, herring, dan mackerel; Porsi harian 1 pon atau lebih mungkin
diperlukan. Jika kenaikan berat badan terjadi, penurunan trigliserida akan terganggu.
Latihan
Olahraga, terutama aktivitas aerobik berkelanjutan, dapat memiliki dampak dramatis pada
kadar trigliserida dan dapat meningkatkan HDL sedikit. Jika pasien tidak memiliki penyakit
kardiovaskular yang diketahui, mereka harus didorong untuk memulai program latihan
aerobik dan pengencangan lulus.
The American Heart Association (AHA) merekomendasikan 30-60 menit latihan aerobik
hampir setiap hari dalam seminggu dan mengencangkan selama 20-30 menit dua kali
seminggu. Olahraga yang sering dan berkelanjutan menurunkan kadar trigliserida tinggi dan
dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL.
Sebelum memulai program latihan, pertimbangkan untuk memberikan tes stres kepada
pasien yang lebih tua dan pasien dengan beberapa faktor risiko penyakit arteri koroner,
karena pasien ini berisiko tinggi terkena penyakit kardiovaskular.
Latihan resep juga memiliki manfaat besar di luar efek lipid sebagai berikut:
• Berat badan berkurang
 • Penurunan resistensi insulin
• Tekanan darah menurun
• Peningkatan kondisi kardiovaskular
Pengurangan keseluruhan dalam kejadian kardiovaskular akut juga merupakan manfaat dari
olahraga teratur. Mengencangkan kelompok otot besar (perut, punggung, kaki, lengan) juga
meningkatkan metabolisme lipoprotein kaya trigliserida dan menurunkan trigliserida.

Pasien Hamil

Wanita dengan trigliserida tinggi sebelum konsepsi dapat mengembangkan

hipertrigliseridemia berat, dengan kadar trigliserida jauh di atas 1000 mg / dL, dan risiko
bersamaan pankreatitis. Wanita-wanita ini harus diberi konseling mengenai diet, olahraga,
dan manajemen berat badan sebelum hamil dan harus dipantau secara ketat selama
kehamilan mereka. [88] Semua kehamilan memerlukan pemantauan trigliserida sesekali.
Pemeriksaan sederhana untuk menyingkirkan serum lipemik adalah semua yang diperlukan.
Penggunaan obat penurun lipid pada pasien hamil dan pasien anak belum diselidiki secara
menyeluruh. Dengan demikian, sebagian besar obat untuk mengobati hipertrigliseridemia
merupakan kontraindikasi selama kehamilan, meskipun pengobatan dengan gemfibrozil
pada pasien dengan hipertrigliseridemia berat dan pankreatitis telah dilaporkan. [88] Asam
lemak omega-3 mungkin merupakan intervensi yang lebih dapat diterima, tetapi keamanan
asam lemak N-3 dosis tinggi belum terbukti.

Skrining dan Pencegahan

Untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular, pasien harus menghindari merokok,

obesitas, dan gaya hidup. Selain itu, mengejar pengobatan agresif hipertensi dan diabetes.

Pencegahan primer dan sekunder

Pasien dengan hipertrigliseridemia, terutama jika tingkat high-density lipoprotein (HDL)
rendah, beresiko untuk kejadian kardiovaskular. Untuk pencegahan primer,
direkomendasikan bahwa pria berusia 35 dan lebih tua — dan mereka yang berusia 20-35
jika mereka berisiko tinggi — diskrining untuk penyakit jantung koroner (PJK) dengan profil
lipid puasa; Skrining untuk wanita direkomendasikan hanya bagi mereka yang berisiko tinggi
terkena PJK. [49, 38] Untuk pasien yang diskrining dengan tidak puasa karena kenyamanan pasien, tindak lanjuti
kadar lipid tidak puasa abnormal dengan profil lipid puasa. Skrining harus diulang setiap 5
tahun pada pasien dengan kadar lipid normal. [49]
Dalam pencegahan sekunder, semua pasien dengan PJK, penyakit kardiovaskular
aterosklerotik lainnya (ASCVD), diabetes mellitus, atau risiko 10 tahun Framingham lebih
besar dari 20% harus diskrining dengan panel lipid penuh. [49] Evaluasi risiko pasien untuk
kejadian kardiovaskular. Pasien yang dianggap berisiko tinggi termasuk mereka yang
memiliki PJK tanpa faktor risiko utama atau risiko lain yang terkait dengan risiko sangat
tinggi.
Pasien yang dianggap berisiko sangat tinggi termasuk individu dengan PJK atau penyakit
pembuluh darah aterosklerotik lainnya serta 1 atau lebih dari yang berikut: faktor risiko
utama (misalnya, diabetes, hipertensi, sindrom metabolik, merokok aktif) atau sindrom
koroner akut. [49, 51] Dengan demikian, pasien-pasien ini harus dirawat tidak hanya karena
gangguan lipid mereka tetapi juga untuk faktor risiko kardiovaskular lain yang dapat
dimodifikasi, seperti hipertensi, diabetes, merokok, gaya hidup menetap, dan obesitas. [89, 90]
Pedoman Endocrine Society 2012 dalam mengevaluasi dan mengobati hipertrigliseridemia
termasuk skrining orang dewasa untuk kondisi ini sebagai bagian dari panel lipid setidaknya
pada interval 5 tahun. [46] Untuk pasien anak dengan dislipidemia, American Association of
Clinical Endocrinologists (AACE) merekomendasikan diagnosis dan manajemen dini untuk
mengurangi kadar LDL, sehingga mengurangi risiko kejadian kardiovaskular di masa
dewasa. [72]
Diet dan olahraga
Meskipun kelainan bawaan yang jarang terjadi pada hipertrigliseridemia berat memerlukan
pembatasan heroik dalam lemak makanan, trigliserida yang paling tinggi dapat dikendalikan,
setidaknya sebagian, dengan program diet, olahraga, dan penurunan berat badan.
Modifikasi gaya hidup bisa lebih efektif daripada obat penurun trigliserida jika kebiasaan
membutuhkan intervensi dan pasien bersedia dan mampu membuat perubahan signifikan.
Oleh karena itu, pencegahan memerlukan mengejar gaya hidup aktif dengan latihan aerobik
dan pengencangan teratur; mengikuti diet rendah karbohidrat sederhana dan alkohol dan,
jika trigliserida jauh di atas 1000 mg / dL, rendah lemak; dan mempertahankan habitus tubuh
tanpa lemak. Kebiasaan ini memiliki manfaat tambahan untuk mengurangi kemungkinan
mengembangkan diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi.
Pasien dengan peningkatan trigliserida sederhana dapat mengembangkan
hipertrigliseridemia berat dan risiko pankreatitis jika agen yang memberatkan dilembagakan.
Obat-obatan seperti isotretinoin oral dan terapi penggantian estrogen oral tanpa lawan harus
digunakan dengan hati-hati.
Selama kehamilan, hipertrigliseridemia berat adalah komplikasi yang tidak biasa dan dapat
menyebabkan pankreatitis. Banyak laporan kasus telah diterbitkan menggambarkan
intervensi untuk mengelola kondisi ini. Paling umum, diet yang sangat rendah lemak sudah
cukup untuk mengontrol trigliserida dan mencegah pankreatitis. Intermiten dan, dalam kasus
persisten, nutrisi parenteral total terus menerus telah digunakan — biasanya pada trimester
ketiga. Laporan juga telah diterbitkan menggambarkan pertukaran plasma atau apheresis,
serta penghentian kehamilan trimester ketiga awal dengan operasi caesar.

Konsultasi

Seorang spesialis dalam gangguan lipid dapat membantu dalam mengobati hiperlipidemia
yang berkembang pada pasien, yang bisa sangat parah dan sulit diobati, seringkali
membutuhkan beberapa agen penurun lipid.
Selain itu, pasien harus menerima konseling gizi dan harus disarankan untuk membatasi
kalori jika mereka kelebihan berat badan. Orang-orang ini juga harus mengurangi lemak
jenuh dan trans dan asupan kolesterol.

Pemantauan Jangka Panjang

Tindak lanjuti dengan pasien yang sedang diet dan terapi penurun lipid. Secara berkala
memantau kadar kolesterol darah, trigliserida, dan lipoprotein mereka. Jika pasien
mengambil obat penurun lipid, mendapatkan tes fungsi hati periodik.
Jika pasien menggunakan turunan asam fibric atau statin, sarankan mereka untuk
melaporkan nyeri otot, nyeri tekan, atau kelemahan umum yang tidak dapat dijelaskan.
Lakukan penentuan kreatinin kinase pada individu-individu ini.
Pada pasien dengan diabetes, kontrol glukosa agresif harus dikejar dengan diet, agen
hipoglikemik oral, atau insulin.
OBAT
Ringkasan Pengobatan
Kelas obat yang sesuai untuk pengelolaan peningkatan trigliserida utama termasuk turunan
asam fibric, niasin, dan asam lemak omega-3. Dosis tinggi statin kuat (simvastatin,
atorvastatin, rosuvastatin) juga menurunkan trigliserida, sebanyak sekitar 50%.

Ringkasan Pengobatan
Kelas obat yang sesuai untuk pengelolaan peningkatan trigliserida utama termasuk turunan
asam fibric, niasin, dan asam lemak omega-3. Dosis tinggi statin kuat (simvastatin,
atorvastatin, rosuvastatin) juga menurunkan trigliserida, sebanyak sekitar 50%.

Tabel 4. Agen Asam Fibric, Etil Ester Asam Omega, dan Karakteristik Obat Niacin [91] (Buka
Tabel di jendela baru)

Efek lipid
dalam
Obat Efek lipid Data Hasil Komentar
kombinasi
dengan statin

Pilihan lini
pertama untuk
Penurunan trigliserida >10
LDL lebih mmol / L
Penurunan lanjut: 1,1% Pencegahan sekunder: Pilihan untuk
LDL: 9,6-25% (400 mg) Mencegah titik akhir trigliserida 5-10
(400 mg) Peningkatan komposit MI dan mmol / L
Peningkatan HDL lebih kematian mendadak Opsi untuk HDL
Bezafibrate HDL: 15-24% lanjut: 22% pada subkelompok rendah
(400 mg) (400 mg) dengan trigliserida 200 Peningkatan
Penurunan Penurunan mg / dL atau lebih tinggi. reversibel
trigliserida: 25- trigliserida Tidak ada peningkatan kreatinin serum
43% (400 mg) lebih lanjut: kematian non-CV Membutuhkan
31,7% (400 penyesuaian
mg) dosis ginjal
Data terbatas
dengan statin

Pencegahan kejadian
CV pada pasien sindrom
Efikasi dipelajari
Penurunan koroner pasca-akut
dalam
LDL lebih ketika ditambahkan ke
kombinasi
lanjut: 25%, statin menunjukkan
dengan
sebagai add- manfaat mengurangi titik
Penurunan atorvastatin,
on akhir primer (komposit
LDL: 18% (10 fluvastatin,
Peningkatan kematian CV, MI, angina
mg / hari) lovastatin,
HDL lebih tidak stabil yang
Peningkatan pravastatin, dan
Ezetimibe lanjut: 3%, memerlukan rawat inap
HDL: 1% (10 simvastatin
sebagai add- ulang, revaskularisasi
mg / hari) Peran sebagai
on koroner atau stroke)
Penurunan statin add-on
Penurunan sebesar 6,4% vs statin
trigliserida: 8% untuk
trigliserida saja
mengurangi LDL
lebih lanjut: Dalam studi hasil
jika HDL dan
14%, sebagai menengah, ezetimibe
trigliserida
add-on tidak mengurangi regresi
memuaskan
ketebalan intima-media
karotis (penanda
 pengganti) ketika
ditambahkan ke statin

Pilihan lini
Pencegahan kejadian
pertama untuk
Penurunan CV pada diabetes tipe 2:
trigliserida >10
LDL: 20,6% Penurunan Tidak mengurangi hasil
mmol / L (sekitar
(145 mg) LDL lebih komposit primer (MI
1000 mg / dL)
Peningkatan lanjut: 0-6% nonfatal atau kematian
Pilihan untuk
HDL: 11% (200 mg) CV). Hasil yang lebih
trigliserida >500
(145 mg) Peningkatan baik termasuk MI
mg / dL atau 5-
Penurunan HDL lebih nonfatal (penurunan
10 mmol / L
Fenofibrate trigliserida: lanjut: 13- 24%), revaskularisasi
Opsi untuk HDL
23,5-50,6% 17% (200 mg) koroner (penurunan
rendah
(penurunan Penurunan 21%), perkembangan
Membutuhkan
terbesar pada trigliserida albuminuria, dan
penyesuaian
pasien dengan lebih lanjut: pengurangan perawatan
dosis ginjal
trigliserida 20-32% (200 laser untuk retinopati.
Terkait dengan
tertinggi) (145 mg) Peningkatan risiko
peningkatan
mg) kematian CV yang tidak
reversibel
signifikan.
kreatinin serum

Pilihan lini
LDL: Tidak
pertama untuk
berpengaruh
trigliserida >10
Peningkatan
mmol / L (sekitar
HDL: 6%
1000 mg / dL)
(1200 mg / Penurunan
Pilihan untuk
hari) trigliserida Pencegahan primer
trigliserida >500
Penurunan lebih lanjut: penyakit jantung koroner
mg / dL atau 5-
Gemfibrozil trigliserida: 33- 41% Pencegahan sekunder
10 mmol / L
50% Peningkatan kejadian jantung pada
Opsi untuk HDL
(penurunan HDL lebih pria dengan HDL rendah
rendah
terbesar pada lanjut: 9%
Membutuhkan
pasien dengan
penyesuaian
trigliserida
dosis ginjal
tertinggi) (1200
Hindari dengan
mg / hari)
statin

Pencegahan risiko CV
Penurunan sekunder; Uji coba
Pilihan untuk
trigliserida REDUCE-IT
Penurunan trigliserida >500
lebih lanjut: menunjukkan titik akhir
LDL: 5% mg / dL
21,5% (4 g / primer (kejadian CV
Penurunan Aman
Etil hari), 10,1% utama) terjadi pada
HDL: 4% digunakan
icosapent (2 g / hari) 24,7% plasebo
Penurunan dengan statin
Penurunan dibandingkan dengan
trigliserida: Berhati-hatilah
LDL lebih 18,2% pasien yang
27% dengan alergi
lanjut: 6,2% diobati dengan etil
ikan atau kerang
(4 g / hari) icosapent (p =
0,000001)[80]

LDL menurun: Penurunan Pencegahan MI Pilihan untuk

14-17% LDL lebih sekunder; dalam trigliserida >500
(Niaspan 2 g / lanjut: 1-5% kombinasi dengan resin, mg / dL (sekitar
hari); 12% (Niaspan 1 g / memperlambat 5 mmol / L)
Niasin (niasin segera- hari); 10% perkembangan atau Meningkatkan
release 1,5 g / (Niaspan 2 mempromosikan regresi HDL lebih dari
hari dan g/hari) aterosklerosis; agen lainnya
Niaspan 1,5 g / Peningkatan mengurangi angka Risiko
hari) HDL lebih kematian tergantung dosis
 Peningkatan lanjut: 24% hiperglikemia
HDL: 22-26% (Niaspan 2 g / (terutama pada
(2 g / hari hari); 15-17% pasien dengan
Niaspan); 17% (Niaspan 1 diabetes tipe 2)
(niasin segera g/hari) dan toksisitas
rilis 1,5 g / Penurunan hati
hari); 20-22% trigliserida Dapat
(Niaspan 1,5 g lebih lanjut: meningkatkan
/ hari) 24% (Niaspan risiko miopati
Penurunan 2 g / hari); 12- statin
trigliserida: 20- 22% (Niaspan
50% 1 g/hari)

Pilihan untuk
trigliserida >500
mg / dL (sekitar
5 mmol / L)
Peningkatan Pencegahan sekunder: Aman
Peningkatan LDL: 0,7% (4 Mengurangi kematian digunakan
LDL: 44,5% (4 g / hari) kardiovaskular; dengan statin
g / hari) Peningkatan kematian mendadak; Terkait dengan
Peningkatan HDL lebih dan gabungan titik akhir peningkatan
Etil ester HDL: 9,1% (4 lanjut: 3,4% kematian, MI nonfatal, risiko
omega-3 g / hari) (4 g / hari) dan stroke nonfatal kekambuhan
Penurunan Penurunan Pencegahan sekunder fibrilasi atrium
trigliserida: trigliserida pada pasien dengan, simtomatik atau
45% (4 g / lebih lanjut: atau berisiko untuk, flutter dalam 3
hari) 29,5% (4 g / diabetes tipe 2: tidak bulan pertama
hari) mengurangi kejadian CV terapi
Gunakan
dengan hati-hati
dengan alergi
ikan atau kerang

Potensi
Pemantauan Fungsi
Obat (penurunan Pertimbangan ginjal
Hati
LDL rata-rata)

10 mg: 35-39% Periksa tes fungsi hati

Tidak ada penyesuaian dosis yang
20 mg: 43% pada awal dan ketika
Atorvastatin diperlukan untuk mengurangi fungsi
40 mg: 50% diindikasikan secara
ginjal
80 mg: 55-60% klinis

20 mg: 22%
Periksa tes fungsi hati
40 mg: 25% Pada gangguan ginjal berat,
pada awal dan ketika
Fluvastatin 80 mg: 35% gunakan dosis harian >40 mg
diindikasikan secara
(sebagai dengan hati-hati
klinis
produk XL)

10 mg: 21%
20 mg: 24-27% Periksa tes fungsi hati
Jika CrCl < 30 mL/menit, gunakan
40 mg: 30-31% pada awal dan ketika
Lovastatin dosis harian lebih dari 20 mg
80 mg: 40-42% diindikasikan secara
dengan hati-hati
(sebagai 40 mg klinis
BID)

1 mg: 31-32% Untuk laju filtrasi glomerulus 15-59 Periksa tes fungsi hati
Pitavastatin
2 mg: 36-39% mL / menit / 1,73 m2, termasuk pada awal dan ketika
 4 mg: 41-45% hemodialisis, dosis harian awal diindikasikan secara
adalah 1 mg, tidak melebihi 2 mg / klinis
hari

10 mg: 22% Periksa tes fungsi hati

Pada gangguan ginjal yang
20 mg: 32% pada awal dan ketika
Pravastatin signifikan, mulailah dengan 10 mg /
40 mg: 34% diindikasikan secara
hari
80 mg: 37% klinis

Jika CrCl < 30 mL / menit / 1,73 m2

(tetapi tidak pada hemodialisis),
5 mg: 45% Periksa tes fungsi hati
dosis awal adalah 5 mg / hari, tidak
10 mg: 46-52% pada awal dan ketika
Rosuvastatin melebihi 10 mg / hari
20 mg: 47-55% diindikasikan secara
Tingkat rosuvastatin pada pasien
40 mg: 55-63% klinis
hemodialisis sekitar 50% lebih tinggi
dari tingkat fungsi ginjal normal

5 mg: 26%
Periksa tes fungsi hati
10 mg: 30% Pada gangguan ginjal berat, dosis
pada awal dan ketika
Simvastatin 20 mg: 38% awal adalah 5 mg setiap hari
diindikasikan secara
40 mg: 29-41% dengan pemantauan ketat
klinis
80 mg: 36-47%

Agen Asam Fibric

Ringkasan Kelas
Fenofibrate dilaporkan menurunkan kadar LDL lebih andal daripada clofibrate atau
gemfibrozil, tetapi tidak ada obat di kelas ini yang harus digunakan untuk peningkatan LDL
yang terisolasi. Fibrat biasanya digunakan untuk mengobati hiperlipidemia tipe IV (VLDL
tinggi) dan V (VLDL tinggi dan kilomikron), serta disbetalipoproteinemia tipe III (IDL atau
penyakit sisa VLDL).
Agen ini juga dapat digunakan untuk mengobati hiperlipidemia campuran tipe IIb jika
digunakan bersamaan dengan obat penurun LDL seperti resin.

Gemfibrozil (Lopid)
Gemfibrozil menurunkan trigliserida, VLDL, dan IDL, tetapi meningkatkan HDL. LDL
biasanya tidak terpengaruh tetapi dapat meningkat jika awalnya rendah atau menurun jika
awalnya tinggi. Agen ini meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase, yang menghidrolisis
trigliserida dalam lipoprotein kaya trigliserida. Gemfibrozil mengurangi sintesis VLDL di hati
dan meningkatkan pembersihan sisa lipoprotein dari darah.
Gemfibrozil tersedia dalam formulasi generik, fibrat paling hemat biaya saat ini. Indikasi
yang disetujui FDA adalah untuk hiperlipidemia tipe IV dan V (yaitu, peningkatan VLDL saja
atau VLDL dan kilomikron).

Fenofibrate (Tricor, Lofibra, TriCor, Antara, Triglide)

Fenofibrate mirip dengan turunan asam fibric lainnya dalam efek penurun trigliserida dan
peningkatan HDL. Namun, agen ini berbeda dalam penurun LDL sederhana yang dapat
diharapkan dengan frekuensi yang lebih besar dibandingkan dengan gemfibrozil.
Indikasi yang disetujui FDA untuk fenofibrate adalah untuk hipertrigliseridemia dan
hiperkolesterolemia, tetapi perbedaan ini tidak memenuhi syarat fenofibrate untuk
pengobatan peningkatan LDL terisolasi. Fenofibrate diminum sekali sehari, yang dapat
meningkatkan kepatuhan pasien. Pasien dengan penyakit ginjal ringan sampai sedang
harus menerima dosis yang dikurangi (sekitar sepertiga dari dosis biasa), dan itu merupakan
kontraindikasi pada gangguan ginjal berat.

Asam Omega-3
Ringkasan Kelas
Resep asam omega-3 (minyak ikan) tersedia dan telah terbukti efektif dalam menurunkan
trigliserida serum yang sangat tinggi (≥ 500 mg / dL).

Icosapent (Vascepa)
Etilester asam eicosapentaenoic diindikasikan sebagai tambahan diet untuk mengurangi
kadar trigliserida pada pasien dewasa dengan hipertrigliseridemia berat (>500 mg/dL). Hal
ini juga diindikasikan sebagai terapi tambahan untuk pengurangan risiko kejadian
kardiovaskular pada orang dewasa yang kadar TG-nya 150 mg / dL atau lebih tinggi dan di
siapa penyakit kardiovaskular mapan hadir (atau di siapa, dengan tidak adanya penyakit
kardiovaskular yang mapan, diabetes ada, bersama dengan dua atau lebih faktor risiko
penyakit kardiovaskular tambahan). Mengurangi sintesis VLDL-TG hati dan/atau sekresi;
meningkatkan jarak TG dari partikel VLDL yang beredar; juga dapat meningkatkan beta-
oksidasi, menghambat asil-CoA: 1,2-diasilgliserol asiltransferase (DGAT), menurunkan
lipogenesis di hati, dan meningkatkan aktivitas lipase lipoprotein plasma. Icosapent tidak
meningkatkan kolesterol LDL.

Asam lemak omega-3 (Lovaza, Vascazen, Omtryg)

Etil ester asam omega-3 adalah resep pertama asam omega-3. Ini adalah minyak ikan
murni, tanpa logam berat dan polychlorinated biphenyl (PCBs). Konten EPA dan DHA
bervariasi antara masing-masing merek.
Agen ini berteori untuk mengurangi sintesis trigliserida di hati. EPA dan DHA adalah substrat
enzim yang buruk untuk sintesis trigliserida di hati, dan mereka menghambat esterifikasi
asam lemak lainnya. Mekanisme aksi potensial termasuk penghambatan asil CoA: 1,2-
diasilgliserol asiltransferase, peningkatan beta-oksidasi mitokondria dan peroksisomal hati,
penurunan lipogenesis hati, dan peningkatan aktivitas lipase lipoprotein plasma.
Etil ester asam omega-3 diindikasikan sebagai pengobatan tambahan untuk perubahan pola
makan untuk mengurangi kadar trigliserida yang sangat tinggi (yaitu, >500 mg / dL).
Uji klinis menunjukkan penurunan yang signifikan dalam non-HDL, trigliserida, kolesterol
total, VLDL, dan apo B tingkat dari awal bila dikombinasikan dengan simvastatin
dibandingkan dengan simvastatin dan plasebo. Monoterapi dengan ester etil asam omega-3
mengurangi trigliserida median, VLDL, dan kadar non-HDL dari awal.

Asam omega-3 karboksilat (Epanova)

Asam omega 3 diperkirakan menghambat asil CoA: 1,2-diasilgliserol asiltransferase.
Peningkatan beta-oksidasi mitokondria dan peroksisomal di hati, penurunan lipogenesis hati,
dan peningkatan aktivitas lipoprotein lipase plasma juga dapat menjadi mekanisme yang
mungkin. Asam omega 3 karboksilat adalah produk omega-3 resep pertama dalam bentuk
asam lemak bebas yang disetujui di Amerika Serikat. Hal ini diindikasikan sebagai tambahan
untuk diet pada pasien dengan hipertrigliseridemia berat (yaitu, TG ≥ 500 mg / dL).

Agen penurun lipid, Lainnya

Ringkasan Kelas
Niasin (vitamin B-3) menghambat sekresi hati kolesterol VLDL. Agen ini efektif dalam
sebagian besar kategori hiperlipidemia. Niacin telah terbukti menurunkan kolesterol LDL
sebesar 32% (umumnya, penurunan 15-25%), menurunkan trigliserida sebesar 20-50%
(≥1,5 g / hari menurunkan trigliserida sebanyak 50%), dan meningkatkan kolesterol HDL
sebesar 43%, terutama pada dosis yang lebih tinggi. Niacin menurunkan lipoprotein (a)
tingkat, yang mungkin beberapa kepentingan klinis, karena lipoprotein (a) tingkat telah
dikaitkan dengan penyakit jantung koroner dalam berbagai studi epidemiologi. Manfaat klinis
menurunkan lipoprotein (a) tingkat belum ditentukan.
Apakah dibeli dengan resep atau tidak, niasin biaya kurang dari obat penurun lipid lainnya.
Untuk alasan yang tidak dipahami dengan jelas, mengubah merek selama pengobatan lebih
mungkin menyebabkan hepatotoksisitas, terjadi lebih dengan pelepasan waktu daripada
niasin pelepasan segera. Resistensi insulin dapat meningkat; Namun demikian, niasin
adalah obat yang berguna pada pasien dengan diabetes tipe 2. [70]

niasin (slo-niasin, niaspan, niacor)

Niasin, atau vitamin B-3 yang larut dalam air, berfungsi dalam tubuh setelah konversi
menjadi nikotinamida adenin dinukleotida (NAD) dalam sistem koenzim NAD. Dalam dosis
gram, niasin mengurangi kadar kolesterol total, VLDL, IDL, LDL, dan trigliserida tetapi
meningkatkan HDL. Besarnya respons lipid dan lipoprotein individu dapat dipengaruhi oleh
tingkat keparahan dan jenis kelainan lipid yang mendasarinya. Jadi, meskipun niasin dapat
meningkatkan resistensi insulin dan memperburuk kontrol glukosa, niasin berguna untuk
dislipidemia umum pada pasien dengan diabetes. Agen ini harus diambil pada waktu tidur
setelah camilan rendah lemak dan individual sesuai dengan respon pasien.
Formulasi slow release lebih hepatotoksik daripada niasin immediate-release; hati-hati
memantau aminotransferase aspartat (AST) dan alanin aminotransferase (ALT) tingkat
tanpa batas pada pasien ini. Pasien sangat disarankan untuk tidak mengganti formulasi atau
merek selama perawatan. Formula resep dan nonprescription tersedia. Merek
nonprescription lebih murah, tetapi hanya produsen yang dapat diandalkan yang harus
direkomendasikan. Slo-Niacin adalah formulasi nonprescription yang tersedia dalam tablet
250-, 500-, dan 750-mg. Resep extended-release (ER) niasin (Niaspan) tersedia dengan
resep di 500-, 750-, dan 1000-mg tab.
Pada dosis tinggi (4-6 g / hari), formulasi segera-release niasin kurang hepatotoksik
daripada formulasi sustained-release (SR), tetapi juga kurang ditoleransi dengan baik oleh
pasien karena prostaglandin-mediated flushing, gatal, dan ruam. Terapi paling baik dimulai
pada dosis rendah, seperti 100 mg tid pc, dan meningkat secara bertahap (dititrasi) selama
beberapa minggu, memungkinkan beberapa pasien untuk mengakomodasi efek samping.
Mengubah formulasi pada dosis tinggi dapat meningkatkan risiko hepatotoksisitas.
Niacor dan Nicolar adalah formulasi resep yang, meskipun lebih mahal daripada merek
nonprescription, mungkin memiliki keuntungan dalam membuatnya kurang mungkin bahwa
pasien beralih merek.

Agen penurun lipid, statin

Ringkasan Kelas
3-Hydroxy-3-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) reduktase inhibitor adalah inhibitor kompetitif 3-
hydroxy-3-methyl Co-A reduktase, enzim yang mengkatalisis langkah membatasi laju dalam
biosintesis kolesterol, menghasilkan upregulation reseptor LDL dalam menanggapi
penurunan kolesterol intraseluler. Inhibitor HMG-CoA reduktase diindikasikan untuk
pencegahan sekunder kejadian kardiovaskular dan untuk pengobatan hiperkolesterolemia
dan dislipidemia campuran.
HMG-CoA reduktase inhibitor diindikasikan untuk pasien dengan hiperkolesterolemia primer
dan familial, serta hiperlipidemia gabungan, sebagai tambahan untuk perawatan penurun
lipid lainnya. Perbedaan utama mereka terletak pada metabolisme dan waktu paruh
terapeutik dan dalam interaksi obat mereka.
Peringatan FDA
Pada tanggal 1 Maret 2012, US Food and Drug Administration (FDA) mengeluarkan update
untuk informasi resep mengenai interaksi antara protease inhibitor (seperti yang digunakan
untuk mengobati hepatitis C atau infeksi human immunodeficiency virus) dan obat statin
tertentu, terutama bahwa kombinasi dari agen ini diambil bersama-sama dapat
meningkatkan kadar statin darah dan meningkatkan risiko miopati. [57] Bentuk miopati yang
paling serius, rhabdomyolysis, dapat merusak ginjal dan menyebabkan gagal ginjal, yang
bisa berakibat fatal. [57]
Dua hari sebelumnya, pada tanggal 28 Februari 2012, FDA menyetujui perubahan label
keamanan penting untuk statin, termasuk penghapusan pemantauan rutin enzim hati dari
label obat. [58] Informasi tentang potensi efek samping kognitif yang umumnya tidak serius
dan reversibel dan laporan peningkatan kadar gula darah dan hemoglobin glikosilasi
(HbA1c) ditambahkan ke label statin. Selain itu, label lovastatin diperbarui secara ekstensif
dengan kontraindikasi baru dan keterbatasan dosis ketika agen ini diambil dengan obat-
obatan tertentu yang dapat meningkatkan risiko miopati. [58]
Pada tanggal 8 Juni 2011, FDA merekomendasikan membatasi penggunaan dosis tertinggi
yang disetujui simvastatin (Zocor) (80 mg) karena peningkatan risiko miopati. [59] Badan
tersebut juga memerlukan perubahan pada label simvastatin untuk menambahkan
kontraindikasi baru (tidak boleh digunakan dengan obat-obatan tertentu) dan batasan dosis
untuk menggunakan simvastatin dengan obat-obatan tertentu. [59]

Atorvastatin (Lipitor)
Bentuk Dosis & Kekuatan
tablet (Lipitor, generik)
• 10mg
• 20mg
• 40mg
• 80mg
suspensi oral (Atorvaliq)
• 20mg/5mL

Hiperlipidemia
Awal: 10-20 mg PO qDay
Pasien yang membutuhkan pengurangan LDL-C >45%: Mungkin mulai pada 40 mg qDay
Kisaran dosis: 10-80 mg qDay
Indikasi
• Tambahan untuk terapi penurun LDL-C lainnya, atau sendirian jika perawatan
tersebut tidak tersedia, untuk mengurangi hiperkolesterolemia familial
homozigot LDL-C (HoFH)
• Sebagai tambahan diet untuk pengobatan dysbetalipoproteinemia primer atau
hipertrigliseridemia
• Tambahan untuk diet untuk mengurangi LDL-C di
o Hiperlipidemia primer
o Hiperkolesterolemia familial heterozigot (HeFH)
Pencegahan Penyakit Kardiovaskular
Awal: 10-20 mg PO qDay
Pasien yang membutuhkan pengurangan LDL-C >45%: Mungkin mulai pada 40 mg qDay
Kisaran dosis: 10-80 mg qDay
Diindikasikan untuk mengurangi risiko
• Infark miokard (MI), stroke, prosedur revaskularisasi, dan angina pada orang
dewasa dengan beberapa faktor risiko penyakit jantung koroner (PJK), tetapi
tanpa PJK yang terbukti secara klinis
 • MI dan stroke pada orang dewasa dengan diabetes mellitus tipe 2 dengan
beberapa faktor risiko PJK, tetapi tanpa PJK yang jelas secara klinis
• MI non-fatal, Stroke fatal dan non-fatal, prosedur revaskularisasi, rawat inap
untuk CHF, dan angina pada orang dewasa dengan PJK yang terbukti secara
klinis
Modifikasi dosis
Gangguan ginjal
• Gangguan ginjal tidak mempengaruhi konsentrasi plasma atorvastatin, oleh
karena itu, tidak ada penyesuaian dosis
• Gangguan ginjal merupakan faktor risiko miopati dan rhabdomyolysis
• Pantau semua pasien dengan gangguan ginjal untuk pengembangan miopati
Gangguan hati
• Pada pasien dengan penyakit hati alkoholik kronis, konsentrasi plasma
meningkat secara nyata
• Mild (Child-Pugh A): Cmax dan AUC masing-masing 4 kali lipat lebih besar
• Sedang (Child-Pugh B): Cmax dan AUC masing-masing ~ 16 kali lipat dan 11
kali lipat meningkat
• Gagal hati akut atau sirosis dekompensasi: Kontraindikasi
Administrasi bersama dengan antivirus
• Saquinavir plus ritonavir, darunavir plus ritonavir, fosamprenavir, fosamprenavir
plus ritonavir, elbasvir/grazoprevir, atau letermovir: Tidak melebihi 20 mg qDay
• Nelfinavir: Tidak melebihi 40 mg qDay
Pemberian bersama dengan antibiotik azole antijamur atau makrolida tertentu
• Klaritromisin atau itrakonazol: Tidak melebihi 20 mg qDay

Pertimbangan Dosis
Menilai LDL-C bila sesuai secara klinis, sedini 4 minggu setelah memulai, dan sesuaikan
dosis jika perlu

Fluvastatin

• Lihat informasi obat lengkap

Lovastatin (Mevacor)

• Lihat informasi obat lengkap

Pitavastatin

• Lihat informasi obat lengkap

Pravastatin

• Lihat informasi obat lengkap

Rosuvastatin (Crestor)
Bentuk Dosis & Kekuatan
tablet (Crestor)
• 5mg
• 10mg
• 20mg
• 40mg
kapsul (Ezallor Sprinkle)
• 5mg
• 10mg
• 20mg
• 40mg

Hiperkolesterolemia
Diindikasikan sebagai terapi tambahan untuk diet pada orang dewasa dengan
hipertrigliseridemia, hiperlipidemia, dislipidemia campuran, atau dysbetalipoproteinemia
primer
Tablet dan kapsul: 10-20 mg PO qDay; tidak melebihi 40 mg/hari
Setelah inisiasi atau setelah titrasi, menganalisis kadar lipid dalam 2-4 minggu dan
menyesuaikan dosis yang sesuai
Hiperkolesterolemia familial homozigot
Diindikasikan sebagai terapi tambahan pada orang dewasa dengan hiperkolesterolemia
familial homozigot
Tablet dan kapsul: 20 mg PO qDay; tidak melebihi 40 mg/hari
Setelah inisiasi atau setelah titrasi, menganalisis kadar lipid dalam 2-4 minggu dan
menyesuaikan dosis yang sesuai
Memperlambat perkembangan aterosklerosis
Diindikasikan sebagai terapi tambahan untuk diet untuk memperlambat perkembangan
aterosklerosis pada pasien dewasa sebagai bagian dari strategi pengobatan untuk
menurunkan kolesterol total dan kolesterol LDL ke tingkat target
Tablet dan kapsul: 10-20 mg PO qDay; tidak melebihi 40 mg/hari
Setelah inisiasi atau setelah titrasi, menganalisis kadar lipid dalam 2-4 minggu dan
menyesuaikan dosis yang sesuai
Pencegahan Primer
Diindikasikan untuk mengurangi risiko stroke, infark miokard, dan prosedur revaskularisasi
arteri pada individu tanpa penyakit jantung koroner yang terbukti secara klinis dengan faktor
risiko
Faktor risiko
• Usia (>50 tahun pada pria; >60 tahun pada wanita), DAN
• Peningkatan sensitivitas tinggi tingkat protein C-reaktif (>2 mg / L), DAN
• Adanya faktor risiko kardiovaskular tambahan ≥1 (misalnya, tekanan darah
tinggi, kolesterol HDL rendah, merokok, riwayat keluarga penyakit jantung
prematur)
Tablet: 10-20 mg PO qDay; tidak melebihi 40 mg/hari
Kisaran dosis 5-40 mg/hari
Modifikasi dosis
Dosis pada pasien Asia
• Pertimbangkan mulai dari 5 mg PO qDay, karena peningkatan konsentrasi
plasma rosuvastatin
• Dapat meningkat hingga 20 mg / hari jika pasien tidak terkontrol secara
memadai
Penyesuaian dosis untuk rosuvastatin dengan terapi bersamaan
• Diberikan bersama siklosporin: Jangan melebihi rosuvastatin 5 mg qDay
• Diberikan bersama dengan gemfibrozil: Hindari penggunaan; Jika penggunaan
tidak dapat dihindari, memulai rosuvastatin di 5 mg qDay; tidak melebihi
10mg/hari
• Diberikan bersama dengan atazanavir dan ritonavir, lopinavir dan ritonavir, atau
simeprevir: Memulai rosuvastatin di 5 mg qDay; tidak melebihi 10mg/hari
Gangguan ginjal
• Ringan atau sedang (CrCl ≥30 mL/menit/1,73m²): Tidak perlu penyesuaian
dosis
• Berat (CrCl <30 mL/menit/1.73m²) dan tidak pada hemodialisis: Mengurangi
dosis awal untuk 5 mg PO qDay; tidak melebihi 10 mg/hari
Gangguan hati
• Penyakit hati aktif: Kontraindikasi
• Penyakit hati alkoholik kronis: Gunakan dengan hati-hati; Dikenal untuk
meningkatkan paparan rosuvastatin
Pertimbangan Dosis
Memulai terapi atau beralih dari inhibitor HMG-CoA reduktase lain: Mulailah dengan dosis
yang tepat dan kemudian titrasi berdasarkan respons pasien dan tujuan terapi individual
Batasan penggunaan: Tidak dipelajari pada dislipidemia Fredrickson tipe I dan V

Simvastatin (Zocor)

• Lihat informasi obat lengkap

Vytorin

• Lihat informasi obat lengkap