PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GEMUH I PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356 Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105 email : pkmgemuh01@gmail.com Telp. (0294) 388105 email : pkmgemuh01@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONCENT) PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONCENT)

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : ............................................................................................................................ Nama Pasien : ............................................................................................................................
No. RM : ............................................................................................................................ No. RM : ............................................................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................................................................................................ Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................ Alamat : ............................................................................................................................
No. Telp : ............................................................................................................................ No. Telp : ............................................................................................................................

Saya selaku Pasien / ........................................ Pasien dengan ini menyatakan: Saya selaku Pasien / ........................................ Pasien dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mendapat informasi dan paham tentang Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas Gemuh I melalui 1. Saya telah mendapat informasi dan paham tentang Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas Gemuh I melalui
Leaflet, banner atau media yang disediakam oleh Puskesmas Gemuh I. Leaflet, banner atau media yang disediakam oleh Puskesmas Gemuh I.

2. Saya menyetujui untuk pemeriksaan dan pengobatan sesuai dengan prosedur di Puskesmas Gemuh I. 2. Saya menyetujui untuk pemeriksaan dan pengobatan sesuai dengan prosedur di Puskesmas Gemuh I.

3. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif atau tindakan yang 3. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi. mempunyai resiko tinggi.

4. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk anamnesis (wawancara), pemeriksaan fisik, 4. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk anamnesis (wawancara), pemeriksaan fisik,
diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes lainnya yang akan di gunakan untuk terapi dan tindak lanjutnya di diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes lainnya yang akan di gunakan untuk terapi dan tindak lanjutnya di
Puskesmas Gemuh I akan dijamin kerahasiaanya. Puskesmas Gemuh I akan dijamin kerahasiaanya.

5. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Gemuh I untuk memberikan informasi tentang anamnesis 5. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Gemuh I untuk memberikan informasi tentang anamnesis
(wawancara), pemeriksaan fisik, diagnosis dan terapi bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan (wawancara), pemeriksaan fisik, diagnosis dan terapi bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan
dan atau lembaga pemerintah. dan atau lembaga pemerintah.

6. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas 6. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Puskesmas Gemuh I. Puskesmas Gemuh I.

Gemuh, Gemuh,
Yang Menyatakan Petugas Yang Menyatakan Petugas

(........................................) (........................................) (........................................) (........................................)