PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

LABUHAN BATU UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 112296 PULO DOGOM
NPSN 10205790, Pulo Dogom, Kecamatan Kec. Kualuh Hulu
Kab. Labuhan Batu Utara - Prov. Sumatera Utara. Telp 081396523867, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 112296 PULO DOGOM
menerangkan bahwa :

Nama : M.IKBAL
Tempat/Tanggal Lahir : PULO DOGOM / 2013-06-26
NISN : 3133844814
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : YETNO
Ibu : ANITA
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : JALAN LINTAS PULO DOGOM
RT/RW 0/0 Pulo Dogom - Pulo
Dogom - Kec. Kualuh Hulu - Kab.
Labuhan Batu Utara, Kode Pos
21457
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-09-12
Alasan Pindah : ikut dengan orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Labuhan Batu Utara, 12-09-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 112296 PULO
DOGOM

( Derhana Hasibuan )
NIP : 196512141990072001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LABUHAN BATU UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 112296 PULO DOGOM
NPSN 10205790, Pulo Dogom, Kecamatan Kec. Kualuh Hulu
Kab. Labuhan Batu Utara - Prov. Sumatera Utara. Telp 081396523867, Fax null, Email

SD NEGERI 112296 PULO DOGOM