Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.
Visit www.DeepL.com/pro for more information.
Jurnal Masyarakat Angiografi & Intervensi Kardiovaskular 1 (2022) 100435
Daftar isi tersedia di ScienceDirect
Jurnal Masyarakat untuk Angiografi Kardiovaskular
& Intervensi
beranda jurnal: www.jscai.org
Editorial
Strategi Pengobatan untuk Lesi Bifurkasi Koroner: Kompleksitas dan Risiko
Brittany M. Owen, MD, H. Vernon ('Skip') Anderson, MD *
Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Texas, McGovern Medical School, Memorial Hermann Heart & Vascular Institute, Houston, Texas
Peningkatan berkelanjutan dalam beberapa teknologi yang
digunakan dalam intervensi koroner perkutan (PCI) telah
meningkatkan upaya untuk mengobati lesi koroner yang lebih kompleks
dari semua jenis. Ini termasuk upaya PCI pada bifurkasi koroner, yang
merupakan salah satu jenis yang paling menantang dalam kelas lesi
kompleks. Semua lesi kompleks, termasuk bifurkasi koroner, dikaitkan
dengan hasil jangka pendek dan jangka panjang yang lebih buruk daripada
lesi sederhana.1
Peningkatan risiko pada lesi bifurkasi koroner telah menimbulkan
perdebatan yang telah berlangsung lama mengenai penanganannya:
pada titik manakah perlu untuk merawat cabang samping (SB) selain
pembuluh utama (MV)? Terdapat dua aliran pemikiran: strategi
penempatan stent sementara, di mana MV diobati dan SB dibiarkan saja
kecuali jika terjadi ancaman atau penutupan yang sebenarnya, dalam hal ini
SB juga diobati, atau, sebagai alternatif, strategi 2 stent khusus di mana
pengobatan MV dan SB direncanakan sejak awal.
Dalam edisi JSCAI kali ini, Fujisaki et al2 menyajikan meta-analisis
dari 13 uji coba kontrol acak (RCT) yang membandingkan penempatan
stent bifurkasi sementara dan khusus menggunakan salah satu dari
beberapa teknik PCI yang memungkinkan. Fitur penting dari penelitian
ini adalah penyertaan RCT yang sebagian besar atau secara eksklusif
menggunakan stent drug-eluting generasi kedua. Meta-analisis PCI
bifurkasi sebelumnya mencakup studi yang menggunakan stent logam
telanjang atau stent drug-eluting generasi pertama, yang sekarang sudah
tidak digunakan lagi; kami setuju bahwa lebih baik menggunakan data
kontemporer untuk mengembangkan wawasan tentang pendekatan di masa
depan.
Para penulis ini menemukan bahwa teknik double-kissing (DK)
crush lebih unggul daripada teknik 2-stent alternatif, seperti
penempatan T-stent dan culotte, kapan pun strategi 2-stent digunakan,
dengan penurunan yang signifikan dalam revaskularisasi lesi target dan
efek samping kardio-vaskular yang besar yang teramati pada DK
crush. Temuan-temuan mengenai teknik DK crush ini serupa dengan
yang dilaporkan sebelumnya,3-5 dan meskipun peran yang dimainkan
oleh generasi stent tidak jelas, hal ini diperdebatkan karena stent
generasi yang lebih tua tidak lagi digunakan.
Yang menarik, para penulis juga menyimpulkan bahwa strategi 2
stent khusus lebih unggul daripada strategi sementara. Di permukaan,
hal ini tampaknya bertentangan dengan rekomendasi saat ini yang
mendukung strategi sementara untuk lesi bifurkasi; namun, temuan di
sini tidak terlalu mengejutkan jika dilakukan analisis yang lebih dalam.
Poin-poin penentu yang penting adalah sebagai berikut: kiri
DOI artikel asli: https://doi.org/10.1016/j.jscai.2022.100410.
Kata kunci: bifurkasi; CHIP; penyakit arteri koroner.
bifurkasi utama versus bifurkasi nonutama, ukuran relatif MV dan SB,
dan "kompleksitas" penyakit pada SB (terutama panjang lesi).
Sebagian, kesimpulan ini dipengaruhi oleh desain uji coba. Sebagai
contoh, DKCRUSH-III,6 DKCRUSH-V,7 STRATEGI CERDAS II,8 dan EBC
MAIN9
hanya menyertakan percabangan utama kiri, sedangkan studi oleh Ruiz
et al,10 SEMPURNA,11 dan EBC DUA12 tidak menyertakan bifurkasi utama
kiri. Sesuai dengan pengelompokan ini, 4 uji coba yang melibatkan
bifurkasi utama kiri memiliki diameter MV dan SB yang lebih besar
daripada 3 uji coba yang melibatkan bifurkasi utama non-kiri (sekitar
3,5-4,0 mm diameter MV dengan 3,0 mm diameter SB dibandingkan
dengan sekitar 3,0 dan 2,7 mm). Karena manajemen lesi akan
dipengaruhi oleh ukuran kapal, analisis di masa depan harus
mengelompokkan bifurkasi utama kiri versus nonleft main.
Selain itu, terdapat perbedaan besar dalam panjang lesi SB pada 13 uji
coba, mulai dari rata-rata 6,0 hingga 22,0 mm, dan pada hampir semua
kasus, lesi SB cukup panjang untuk dianggap "kompleks" menurut kriteria
DEFINISI-II.13 Beberapa uji coba membutuhkan panjang lesi SB
>5,0 mm agar pasien memenuhi syarat untuk diikutsertakan, sedangkan
uji coba lain tidak memiliki persyaratan ini. Perbedaan ini
menggambarkan betapa pentingnya pemilihan pasien terhadap hasil
RCT.
Pentingnya fokus pada kompleksitas lesi SB terletak pada kenyataan
bahwa banyak peneliti sebelumnya telah melaporkan hasil yang lebih
baik dengan strategi 2-stent dibandingkan dengan strategi sementara pada
lesi bifurkasi yang kompleks.13 Selain itu, tinjauan terbaru mengenai
evolusi teknik DK crush mencatat adanya pengakuan yang semakin
meningkat terhadap keunggulan strategi 2-stent khusus dibandingkan
dengan strategi sementara dalam mengobati lesi bifurkasi kompleks.4
Oleh karena itu, meta-analisis oleh Fujisaki et al2 memberikan
dukungan tambahan yang kuat untuk kesimpulan ini, karena sebagian
besar lesi SB yang termasuk dalam uji coba dalam meta-analisis
mereka adalah lesi yang kompleks.
Pertanyaannya kemudian tetap ada: Apa kriteria lesi SB yang
dianggap "kompleks"? Untungnya, sekarang kita memiliki panduan
tentang hal ini dan pertanyaan penting lainnya untuk dipertimbangkan
dalam penelitian di masa depan. Konsorsium Penelitian Akademik
Bifurkasi (Bif-ARC) baru-baru ini menerbitkan serangkaian definisi dan
standar untuk menyelidiki pengobatan lesi bifurkasi.14 Rekomendasi
ini mencakup standar untuk kompleksitas lesi. Ukuran pembuluh darah,
distribusi, dan relevansi/pentingnya SB adalah beberapa faktor penting
untuk mengkategorikan kompleksitas, seperti halnya
* Penulis korespondensi: h.v.anderson@uth.tmc.edu (H.V.('. Anderson).

https://doi.org/10.1016/j.jscai.2022.100435
Diterima 20 Juli 2022; Diterima 21 Juli 2022
2772-9303/© 2022 Penulis(-penulis). Diterbitkan oleh Elsevier Inc. atas nama Yayasan Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Ini adalah artikel
akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Editorial
keberadaan dan luasnya kalsifikasi, trombus, dan geometri lesi. Ke
depannya, penerapan standar-standar ini dalam desain uji klinis akan
memudahkan interpretasi hasil gabungan atau gabungannya, yang dapat
membantu menghasilkan pengetahuan baru mengenai kapan strategi
sementara atau strategi 2-stent khusus yang tepat. Kemungkinan ada
gradasi dalam risiko lesi SB. Pada tingkat risiko yang lebih tinggi (SB
kompleks), strategi 2 stent khusus akan lebih unggul. Pada tingkat risiko
yang lebih rendah (SB yang tidak kompleks-masih harus didefinisikan
secara tepat), strategi sementara mungkin setara atau bahkan lebih unggul.
Meta-analisis oleh Fujisaki dkk. menegaskan kembali beberapa
konsep. Pertama, stent generasi yang lebih baru, bersama dengan
kawat pemandu yang lebih baik, kateter pendukung, terapi tambahan,
dan pencitraan, telah menghasilkan strategi 2 stent yang lebih baik
untuk pengobatan lesi bifurkasi koroner. Kedua, teknik DK crush
tampaknya lebih unggul daripada alternatif lain untuk subset lesi yang
kompleks. Terakhir, strategi 2 stent khusus tampaknya lebih baik
daripada strategi sementara pada bifurkasi kompleks, tetapi apakah
strategi 2 stent terbukti lebih baik pada bifurkasi "non-kompleks"
masih menjadi pertanyaan terbuka.
Deklarasi kepentingan yang bersaing
Para penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan
sehubungan dengan penelitian, kepenulisan, dan/atau publikasi artikel
ini.
Sumber pendanaan
Penelitian ini tidak menerima hibah khusus dari lembaga pendanaan di
sektor publik, komersial, atau nirlaba.
Referensi
1. Mohamed MO, Polad J, Hildick-Smith D, dkk. Dampak kompleksitas lesi koroner
p a d a intervensi koroner perkutan: hasil satu tahun dari registri e-Ultimaster
multisenter yang besar. EuroIntervention. 2020;16(7):603-612. https://
doi.org/10.4244/EIJ-D-20-00361
Jurnal Masyarakat untuk Angiografi Kardiovaskular & Intervensi 1 (2022) 100435
2. Fujisaki T, Kuno T, Numasawa Y, dkk. Teknik sementara atau 2-stent untuk lesi
bifurkasi pada era stent drug-eluting generasi kedua. J Soc Cardiovasc Angiogr
Interv. 2022;1(5):100410.
3. Di Gioia G, Sonck J, Ferenc M, dkk. Hasil klinis setelah teknik PCI bifurkasi
koroner: tinjauan sistematis dan meta-analisis jaringan yang terdiri dari 5.711 pasien.
JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(12):1432–1444. https://doi.org/10.1016/
j.jcin.2020.03.054
4. Raphael CE, O'Kane PD, Johnson TW, dkk. Evolusi teknik himpitan untuk
stenting bifurkasi. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(21):2315–2326. https://
doi.org/10.1016/j.jcin.2021.08.048
5. Elbadawi A, Shnoda M, Dang A, dkk. Meta-analisis yang membandingkan hasil
dengan teknik intervensi koroner perkutan bifurkasi. Am J Cardiol. 2022;165: 37–45.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2021.10.048
6. Chen SL, Xu B, Han YL, dkk. Perbandingan antara ciuman ganda menghancurkan
versus stenting culotte untuk lesi bifurkasi utama kiri distal yang tidak terlindungi:
hasil dari penelitian multisenter, acak, prospektif DKCRUSH-III. J Am Coll
Cardiol. 2013; 61(14):1482–1488. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.01.023
7. Chen X, Li X, Zhang JJ, dkk. Peneliti DKCRUSH-V. Hasil 3 tahun dari uji coba
DKCRUSH-V yang membandingkan DK Crush dengan stent sementara untuk lesi
bifurkasi utama kiri. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(19):1927–1937. https://
doi.org/10.1016/j.jcin.2019.04.056
8. Kim J, Lee JM, Park TK, dkk. Strategi optimal untuk pengobatan cabang samping
pada pasien dengan lesi bifurkasi koroner utama kiri. Rev Esp Cardiol.
2021;74(8):691–699. https://doi.org/10.1016/j.rec.2020.06.011
9. Hildick-Smith D, Egred M, Banning A, dkk. Studi stent koroner utama kiri klub
percabangan Eropa: perbandingan acak strategi stent ganda sementara bertahap vs
sistematis (EBC MAIN). Eur Heart J. 2021;42(37):3829-3839. https://
doi.org/10.1093/eurheartj/ehab283
10. Ruiz-Salmero´n RJ, Valenzuela LF, P´erez I, dkk. Pendekatan untuk lesi bifurkasi
koroner dengan menggunakan stent everolimus-eluting: perbandingan antara strategi
sederhana dan strategi kompleks dengan T-stenting. Rev Esp Cardiol.
2013;66(8):636–643. https:// doi.org/10.1016/j.rec.2013.03.005
11. Kim YH, Lee JH, Roh JH, dkk. Perbandingan acak antara pendekatan stenting yang
berbeda untuk lesi koroner bifurkasi dengan atau tanpa stenosis cabang samping.
JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(4):550–560. https://doi.org/10.1016/
j.jcin.2015.01.016
12. Hildick-Smith D, Behan MW, Lassen JF, dkk. Studi EBC TWO (European
Bifurkasi Koroner TWO): perbandingan acak antara stent T sementara versus
strategi culotte 2 stent sistematis pada bifurkasi sejati kaliber besar. Circ
Cardiovasc Interv. 2016;9(9):e003643. https://doi.org/10.1161/
CIRCINTERVENTIONS.115.003643
13. Zhang JJ, Ye F, Xu K, dkk. Perbandingan multisenter secara acak antara teknik
stent dua stent dan stent sementara pada pasien dengan lesi bifurkasi koroner yang
kompleks: uji coba DEFINITION II. Eur Heart J. 2020;41(27):2523-2536. https://
doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa543
14. Lunardi M, Louvard Y, Lef`evre T, dkk. Definisi dan titik akhir terstandardisasi
untuk pengobatan bifurkasi koroner. J Am Coll Cardiol. 2022;80(1):63–88. https://
doi.org/10.1016/j.jacc.2022.04.024
2