Pemutih Gigi LED

Formulir Informed Consent

Kepada KLIEN: Anda berhak untuk diberitahu tentang kondisi Anda dan perawatannya, sehingga Anda dapat
memutuskan apakah akan menjalani prosedur atau tidak setelah mengetahui risiko dan bahaya yang terlibat.
Pengungkapan ini tidak dimaksudkan untuk menakut-nakuti atau membuat Anda khawatir; itu hanyalah upaya untuk
membuat Anda mendapat informasi lebih baik sehingga Anda dapat memberikan, atau menahan, persetujuan Anda
untuk perawatan.

1. SAYA _______________________mengerti bahwa saya akan menjalani perawatan Pemutihan Gigi

menggunakan gel
solusi dan perangkat LED (Light Emitting Diode).

2. Saya mengerti bahwa beberapa perawatan mungkin diperlukan untuk mencapai hasil yang diinginkan.
Perawatan dapat berlangsung dari 30 menit hingga satu jam. Perawatan tambahan mungkin diperlukan
untuk mempertahankan hasil yang diinginkan. Tidak ada jaminan, jaminan, atau kepastian yang diberikan
kepada saya atas hasil yang mungkin diperoleh. Hasil akan bervariasi per pasien. Saya setuju untuk
mematuhi semua tindakan pencegahan dan peraturan keselamatan selama perawatan.

3. Kemungkinan Efek Samping dapat termasuk namun tidak terbatas pada : Reaksi alergi terhadap
larutan gel, sensitivitas gigi dan iritasi pada jaringan lunak (terutama gusi). Dalam kasus yang jarang terjadi
penggunaan LED dapat merusak pulpa (jaringan lunak di tengah gigi) gigi. Pemutihan gigi berulang dapat
merusak gigi.

4. Saya mengerti bahwa jika saya tidak dirawat oleh dokter gigi, teknisi saya tidak memiliki kualifikasi gigi
dan gigi saya tidak diperiksa kesehatannya, gigi berlubang, dll.

5. Saya sadar bahwa saya harus diperiksa oleh dokter gigi sebelum perawatan. Saya akan memberi tahu teknisi
saya jika saya memiliki gigi berlubang atau perawatan gigi lainnya di mulut saya.

6. Saya mengerti bahwa jika saya memiliki veneer, porselen, atau bahan kedokteran gigi lainnya di mulut saya,
bahan-bahan tersebut tidak dapat menjadi lebih putih dari warna aslinya.

7. Saya mengerti bahwa saya bukan kandidat yang baik untuk prosedur ini jika saya memiliki penyakit
periodontal yang signifikan, tambalan yang mungkin rusak, gigi berlubang yang tidak terisi, atau gigi
terkelupas atau rusak. Saya mengerti jika saya memiliki salah satu dari kondisi ini, saya akan memberi tahu
teknisi saya.

8. Namun, jika saya hamil, saya memahami bahwa saya dapat menerima layanan Pemutihan Gigi LED; Saya
harus berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter saya.

9. Jika saya diberikan kit perawatan pemutihan rumah, saya akan mengikuti instruksi yang diberikan oleh
teknisi saya. Saya tidak akan menggunakan produk lebih dari yang diinstruksikan.

10. Saya telah membaca dan memahami Petunjuk Pra dan Pasca Perawatan. Saya setuju untuk mengikuti
petunjuk ini dengan hati-hati. Saya memahami bahwa kepatuhan terhadap pedoman sebelum dan sesudah
prosedur yang direkomendasikan sangat penting untuk penyembuhan, pencegahan efek samping dan
komplikasi seperti yang tercantum di atas.

Sifat dan tujuan pengobatan telah dijelaskan kepada saya. Saya telah membaca dan memahami perjanjian ini. Semua
pertanyaan saya telah dijawab untuk kepuasan saya dan saya menyetujui ketentuan perjanjian ini.

saya lepaskan_____________________, staf, dan teknisi khusus dari tanggung jawab yang terkait dengan prosedur.
Saya menyatakan bahwa saya adalah orang dewasa yang kompeten dengan usia minimal 18 tahun. Formulir
persetujuan ini dibuat secara bebas dan sukarela dan akan mengikat pasangan, kerabat, perwakilan hukum, ahli waris,
administrator, penerus, dan penerima hak saya.

Catatan: Semua harga dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya

Nama Klien (Harap Cetak):

Tanda Tangan Klien:
Tanggal: Waktu: