SKALA PERINGKAT ADHD IV

Harap lengkapi skala peringkat ini tentang diri Anda .

Namamu _________________ Umur kamu _________________ Tanggal hari ini

_________________

Lingkari angka yang paling menggambarkan perilaku Anda selama enam bulan terakhir.
Tidak pernah Sangat
SEBERAPA SERING KAMU… atau jarang Kadang-kadang Sering Sering

1. Gagal memberikan perhatian pada detail atau 0 1 2 3

membuat kesalahan ceroboh melakukan pekerjaan.

2. Gelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliat di tempat duduk. 0 1 2 3

3. Mengalami kesulitan mempertahankan perhatian dalam tugas 0 1 2 3

atau kegiatan yang menyenangkan.

4. Tinggalkan kursi di kelas, kantor atau lainnya 0 1 2 3

situasi di mana duduk diharapkan.

5. Tidak mendengarkan saat diajak bicara secara langsung. 0 1 2 3

6. Merasa gelisah. 0 1 2 3

7. Tidak mengikuti instruksi dan 0 1 2 3

gagal menyelesaikan pekerjaan.

8. Mengalami kesulitan untuk melakukan aktivitas santai 0 1 2 3

atau melakukan hal-hal menyenangkan dengan tenang.

9. Mengalami kesulitan mengatur tugas dan kegiatan. 0 1 2 3

10. Rasakan 'on the go' atau seolah-olah 'digerakkan oleh motor'. 0 1 2 3

11. Menghindari, tidak menyukai, atau enggan terlibat dalam pekerjaan 0 1 2 3

yang membutuhkan usaha mental yang berkelanjutan.

12. Bicara berlebihan. 0 1 2 3

13. Kehilangan hal-hal yang diperlukan untuk tugas dan aktivitas. 0 1 2 3

14. Mengatakan jawaban sebelum pertanyaan telah 0 1 2 3

lengkap.

15. Menjadi mudah terganggu. 0 1 2 3

16. Mengalami kesulitan menunggu giliran. 0 1 2 3

17. Menjadi pelupa dalam aktivitas sehari-hari. 0 1 2 3

18. Mengganggu atau mengganggu orang lain. 0 1 2 3

(Digunakan dengan izin dari Dr. Russell Barkley dari University of Massachusetts Medical Center.)
 SKALA PERINGKAT ADHD IV

Harap minta pasangan, teman, atau seseorang yang mengenal Anda dengan baik untuk melengkapi
skala peringkat ini tentang Anda .

Orang yang melengkapi formulir _______________ Hubungan dengan klien ____________ Tanggal Hari Ini
____________

Lingkari angka yang paling menggambarkan perilaku pasangan/teman Anda selama enam bulan terakhir.
Tidak pernah Sangat
atau jarang Kadang-kadang Sering Sering
SEBERAPA SERING PASANGAN/TEMAN ANDA…
1. Gagal memberikan perhatian pada detail atau 0 1 2 3
membuat kesalahan ceroboh melakukan pekerjaan.

2. Gelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliat di tempat duduk. 0 1 2 3

3. Mengalami kesulitan mempertahankan perhatian dalam tugas 0 1 2 3

atau kegiatan yang menyenangkan.

4. Tinggalkan kursi di kelas, kantor atau lainnya 0 1 2 3

situasi di mana duduk diharapkan.

5. Tidak mendengarkan saat diajak bicara secara langsung. 0 1 2 3

6. Merasa gelisah. 0 1 2 3

7. Tidak mengikuti instruksi dan 0 1 2 3

gagal menyelesaikan pekerjaan.

8. Mengalami kesulitan untuk melakukan aktivitas santai 0 1 2 3

atau melakukan hal-hal menyenangkan dengan tenang.

9. Mengalami kesulitan mengatur tugas dan kegiatan. 0 1 2 3

10. Rasakan 'on the go' atau seolah-olah 'digerakkan oleh motor'. 0 1 2 3

11. Menghindari, tidak menyukai, atau enggan terlibat dalam pekerjaan 0 1 2 3

yang membutuhkan usaha mental yang berkelanjutan.

12. Bicara berlebihan. 0 1 2 3

13. Kehilangan hal-hal yang diperlukan untuk tugas dan aktivitas. 0 1 2 3

14. Mengatakan jawaban sebelum pertanyaan telah 0 1 2 3

lengkap.

15. Menjadi mudah terganggu. 0 1 2 3

16. Mengalami kesulitan menunggu giliran. 0 1 2 3

17. Menjadi pelupa dalam aktivitas sehari-hari. 0 1 2 3

18. Mengganggu atau mengganggu orang lain. 0 1 2 3

(Digunakan dengan izin dari Dr. Russell Barkley dari University of Massachusetts Medical Center.)