ASUHAN FARMASI RAWAT INAP

Nama pasien : No.RM :

Tinggi badan : cm Tgl.lahir :

Berat badan : Kg Ruang :

Jenis kelamin : L/P * Tgl masuk PKM :

Diagnosa : Status :U/A/B/P

Keterangan : *lingkari yang dipilih : U=Umum ; A=Asuransi; P=Perusahaan; No.RM=Rekam Medis

RIWAYAT PASIEN

Riwayat Penyakit Dahulu :

⁰ DM ⁰ ASTHMA ⁰ LAINNYA :……………………………….

⁰ HT ⁰ KANKER……………………………………..

Gaya hidup :

⁰ Merokok…………………batang/hari ⁰ Alkohol ⁰ Lainnya:…………………………..

⁰ Kopi………………………..gelas/hari ⁰ Jamu

INTERAKSI ANTAR OBAT – 10 OBAT PENTING

Obat Keterangan

⁰ Warfarin + NSAID √ Warfarin : Simarc 2

⁰ Warfarin + Obat sulfa √ Sulfa : Cotrimoxazol

⁰ Warfarin + Macrolide √ Macrolide : Azitromisin,Eritromisin dll

⁰ Warfarin + Quinolon √ Quinolon : Ciprofloxacin,Levofloxacin dll

⁰ Warfarin + Phenitoin √ Potasium : Aspak K, KSR dll

⁰ ACE Inhibitor + Suplemen Potasium √ NSAID :Meloxicam, K Dicklofenak, Na

Dicklofenak, Ibuprofen, dll

⁰ Digoksin + Amiodaron √ ACE Inhibitor : Captopril, Ramipril dll

⁰ Digoksin + Verapamil

⁰ Theopylin + Quinolon Nama obat yang ada di pasien, (dari luar

PKM/dalam terapi dokter di PKM) yang
memiliki interaksi antar obat :

- __________________________
- __________________________
- __________________________
- __________________________