ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ANAK LAKI-LAKI DIAGNOSIS FRAKTUR TIBIA TERBUKA DENGAN

TINDAKAN ORIF CITO GENERAL ANESTESI (GA) ENDOTRAKEA TUBE (ETT)

Disusun Oleh:
Kelompok 2

1. Ahmad Fazar Setiawan 01202204089

2. Azmi Aziz Amrullah 01202204097
3. Bebri Apriansah S 01202204097
4. Dian Sari Anggraini 01202204102
5. Dwi Okta Ira Nabila 01202204103
6. Nur Alam Nasyirah 01202204115
7. Yasmin Salma W 01202204125

PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2023
A. PENGERTIAN

Fraktur merupakan istilah dari hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan baik yang
bersifat total maupun sebagian yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik
(Helmi, 2012). Tibia merupakan salah satu dari dua tulang yang menyusun batang kaki
(Dwisang, 2014). Sedangkan menurut Muttaqin (2012), fraktur tibia adalah terputusnya
hubungan tulang tibia yang disebabkan oleh cedera dari trauma langsung yang mengenai
kaki.

Fraktur terbuka OS Tibia adalah cedera kompleks dengan luaran multifaktorial dan
prognosis variabel. Kedekatan tibia dengan kulit membuatnya rentan terhadap kerusakan
jaringan lunak yang luas dan komplikasi yang merugikan, seperti infeksi dan non-union.
fraktur tibia adalah terputusnya hubungan tulang tibia yang disebabkan oleh cedera dari
trauma langsung yang mengenai kaki.

B. ETIOLOGI

Fraktur disebabkan oleh beberapa hal, menurut Helmi (2012) adalah:

a) Fraktur Traumatik

Disebabkan oleh adanya trauma langsung maupun tidak secara tiba- tiba baik ringan
maupun berat yang mengenai tulang.

b) Fraktur stres

Fraktur yang terjadi akibat tulang mengalami tekanan yang terlalu sering.

c) Fraktur patologis

Fraktur yang disebabkan oleh kondisi sebelumnya, seperti kondisi proses patologis
penyakit yang mengakibatkan rentang fraktur

C. PATOFISIOLOGI

Fraktur disebabkan oleh beberapa hal di antaranya karena adanya traumatik pada
tulang. Tulang yang telah melemah oleh kondisi sebelumnya terjadi pada fraktur
patologis.(Helmi, 2012) Patah tulang tertutup atau terbuka akan mengenai serabut syaraf
yang akan menimbulkan rasa nyeri. Selain itu fraktur atau patah tulang adalah
terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan
oleh trauma (Sjamsuhidayat, 2010), tulang tidak mampu digerakkan sehingga mobilitasgh
fisik terganggu.

Intervensi medis dengan penatalaksanaan pembedahan menimbulkan luka insisi yang

menjadi pintu masuknya organisme patogen serta akan menimbulkan masalah resiko
tinggi infeksi pasca bedah, nyeri akibat trauma jaringan lunak.(Muttaqin, 2012).
Intervensi pembedahan pada fraktur tertutup adalah ORIF (Open Reduction Internal
Fixation) merupakan tindakan bedah yang dilakukan guna untuk mempertemukan dan
memfiksasi kedua ujung fragmen tulang yang patah serta untuk mengoptimalkan
penyembuhan dan hasil (Journal of Orthopaedic Surgery,2011), dengan cara pemasangan
plate dan skrew. Setelah tulang menyambung (satu-dua tahun) maka plate dan skrew akan
dilepas, dirumah sakit pelepasan tersebut sering disebut dengan operasi ROI apabila tidak
dilakukan maka dapat mengganggu pertumbuhan tulang serta reaksi penolakan dari tubuh
seperti infeksi.
D. PATHWAY

E. TANDA DAN GEJALA

Menurut Kemenkes (2016) Tanda dan gejala yang biasa muncul pada kasus fraktur
yakni :
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang di mobilisasi,
hematoma, dan edema
b. Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah
c. Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat
diatas dan dibawah tempat fraktur
d. Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit.
F. PENATALAKSANAAN
1. Teknik Anestesi

Pemilihan jenis anestesi untuk fraktur tibia ditentukan berdasarkan usia pasien,
kondisi kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah,
dokter anestesi dan perawat anestesi.

Dalam kepustakaan disebutkan bahwa anestesi umum salah satunya dilakukan untuk
prosedur ORIF pada anak-anak dan orang dewasa yang tidak kooperatif dan gelisah.
Pilihan untuk menggunakan anestesi lokal bisa merupakan keputusan pasien.

2. Anestesi pada Fraktur Tibia

a. Definisi

Open Reduction Internal Fixation (ORIF) adalah suatu jenis operasi dengan pemasangan
internal fiksasi yang dilakukan ketika fraktur tersebut tidak dapat direduksi secara cukup
dengan close reduction, untuk mempertahankan posisi yang tepat pada fragmen fraktur
(John C. Adams, 1992 dalam Potter & Perry, 2005). Fungsi ORIF untuk mempertahankan
posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak mengalami pergerakan. Internal
fiksasi ini berupa intra medullary nail, biasanya digunakan untuk fraktur tulang panjang
dengan tipe fraktur transvers. Open Reduction Internal Fixation(ORIF) adalah sebuah
prosedur bedah medis, yang tindakannya mengacu pada operasi terbuka untuk mengatur
tulang, seperti yang diperlukan untuk beberapa patah tulang, fiksasi internal mengacu
pada fiksasi sekrup dan piring untuk mengaktifkan atau memfasilitasi penyembuhan
(Brunner & Suddart, 2003).

b. Indikasi

Pembedahan pada ORIF cito indikasi lain karna adanya diskontinuitas tulang dan
pergeseran fragmen tulang yang tidak dapat sembuh dengan terapi obat, curiga gangguan
mobilitas episodik.

c. Kontraindikasi

Tidak ada kontraindikasi absolut

 d. Persiapan

Persiapan Alat, obat dan pasien sesuai standar.

e. Prosedur tindakan

Prosedur anestesi dapat dilakukan anestesi umum

f. Pascaprosedur

Observasi dan evaluasi kemungkinan komplikasi pascabedah. setelah selesai operasi

bisa dirawat di ruang rawat recovery room selama 2 jam untuk memastikan kondisi
pasien untuk nantinya bisa dipindahkan ke ruang intensif.

g. Indikator keberhasilan prosedur tindakan

1. Tidak adanya obstruksi saluran napas
2. Tidak adanya perdarahan maupun infeksi pascabedah
3. Nyeri operasi teratasi
4. Tidak terjadi komplikasi anestesi dan operasi lainnya.

G. PROSES KEPENATAAN

1. Pengkajian

a. Identitas pasien

Meliputi nama, usia, status perkawinan, agama, suku bangas, pendidikan, bahasa yang
digunakan, pekerjaan, alamat, sumber biaya dan sumber informasi pasien.

b. Riwayat keperawatan
a) Riwayat kesehatan sekarang

Meliputi keluhan utama dan kronologi keluhan. Keluhan utama merupakan faktor utama
yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit seperti
merasakan nyeri di tenggorokan. Sedangkan kronologi keluhan berisi tentang faktor
pencetus, timbulnya keluhan, lamanya dan cara mengatasi keluhan tersebut.

b) Riwayat kesehatan masa lalu

 Meliputi pengkajian adanya riwayat alergi, perdarahan, konsumsi obat rutin atau
pemakaian obat anticoagulan yang pernah digunakan pasien dan kapan terakhir minum.

c) Riwayat kesehatan keluarga

Silsilah keluarga dengan keterangan anggota keluarga yang tinggal satu rumah dan
Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien yang dapat
dijadikan diagnosis risiko, seperti Hipertensi dan Diabetes Mellitus.

c. Pengkajian Fisik
a) Keadaan umum

Usia, tingkat kesadaran, antopometri, tanda – tanda vital dll

b) Pemeriksaan peristem (B1-B6)

 B1 (Breathing): Tidak ada kesulitan pernafasan (lemon normal)
 B2 (Blood): Tekanan darah normal, nadi normal
 B3 (Brain): Gelisah, anxietas, demam
 B4 (Bleader): Perubahan pola berkemih dan warna urine pekat.
 B5 (Bowel): Anoreksia, membran mukosa kering dan mual.
 B6 (Bone): Fraktur pada tibia.
1. Masalah Kepenataan Anestesi
a. Anxietas
b. Risiko cedera anestesi
c. Nyeri
d. Risiko cedera pembedahan
2. Rencana Tindakan
Diagnosa medis: Fraktur Tibia ORIF Cito

Masalah Kepenataan
Tujuan dan Kriteria Hasl Intervensi
Anestesi
Anxietas Setelah dilakukan Care:
tindakan kepenataan  Ajarkan cara mengurangi ansietas
maka tingkat ansietas dengan cara teknik relaksasi.
pasien teratasi dengan  KIE pasien terkait jenis tindakan dan
 kriteria hasil: anestesi
1. Skor kecemasan Cure:
dalam batas  Kolaborasi dengan dokter anestesi
normal dalam pemberian ansiolitik
2. pasien tenang, Core:
tidak gelisah  Identifikasi tingkat ansietas
3. Pasien bersedia  Observasi TTV
menjalani operasi  Motivasi pasien untuk mendekatkan
diri pada Tuhan
Resiko cedera anestesi Setelah dilakukan asuhan Care:
kepenataan anestesi,  Mendampingi pasien
diharapkan resiko cedera  Menjaga posisi pasien
anestesi - dapat  Memasang pengaman tempat tidur
dicegah/diatasi dengan Cure:
kriteria hasil :  Kolaborasi pemberian obat obatan
1. Tidak ada tanda- anestesi dan emergency
tanda hypoxia Core:
2. Tidak terjadi  Monitor pada pra, intra, dan pasca
mual muntah
 Menyiapkan seluruh peralatan
3. Tidak ada tanda-
anestesi
tanda henti napas
 Menyiapkan obat-obatan anestesi dan
dan henti jantung,
obat emergency
pasien tidak
 Monitor hemodinamik pasien op
terjatuh, tidak ada
 Monitor tanda-tanda resiko hypoxia,
tanda tanda
ketidakefektifan jalan napas, aspirasi
perubahan suara
 Dokumentasi intra operasi
napas
 Monitor kedalaman anestesi

Nyeri Setelah dilakukan Care:

intervensi kepenataan  Berikan Teknik nonfarmakologis
maka tingkat nyeri untuk mengurangi nyeri
menurun, dengan kriteria  Anjurkan tehnik non-farmakologis
hasil:
 1. Nyeri skala untuk mengurangi nyeri
normal Cure:
menjadi 1-4  Kolaborasi pemberian analgesic
2. Pasien tampak Core:
tenang dan tidak  Monitor TTV
gelisah  Identifikasi PQRST
3. Pasien tampak
tidak meringis
4. TTV dalam
rentang normal
Risiko cedera Setelah dilakukan asuhan Care:
pembedahan  Lakukan sign in
kepenataan anestesi,
diharapkan pasien aman  Lakukan sign out

selama dan setelah  Lakukan pengisian format intra

dilakukan asuhan operasi

kepenataan anestesi,  Maintenance dan monitor anestesi

dengan kriteria hasil: Cure:
1.Aldrete score ≥8  Kolaborasi dengan selurus tim terkait
2.Pasien tidak jatuh kelengkapan instrumen
Core:
 Monitor penggunaan kassa, jarum,
instrument dll
3. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah perencanaan tindakan untuk mencapai sebuah tujuan
yang sangat spesifik. Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah
diidentifikasikan dalam rencana asuhan keperawatan (Tim Pokja SIKI, 2018).
Untuk mencapai tujuan dasar dilakukan hal dibawah ini:
a. Melakukan penyuluhan untuk membantu pasien mendapat pengetahuan baru
b. Membantu pasien mengambil keputusan
c. Konsultasi
d. Membantu pasien melakukan aktivitas
4. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah pemantauan keberhasilan asuhan dalam tindakan
terkait MKA yang dilakukan saat terjadi perubahan kondisi maupun perubahan
 tempat. Dalam hasil evaluasi mungkin terjadi perubahan MKA dari potensial
menjadi aktual dan sebaliknya, serta teratasinya MKA secara tuntas sehingga
tidak perlu dilakukan tindakan lanjutan.

DAFTAR PUSTAKA

Asrawati S.Kep (2021) Asuhan Keperawatan Pada Tn. B Dengan Diagnosa Fraktur 1/3 Tibia
Et Fibula Dengan Pemeberian Teknik Relaksasi Nafas Dalam Dan Terapi
Murottal Dalam Manajemen Nyeri (Doctoral Dissertation, Uin Alauddin
Makassar)

Apri Adhi A. (2015) Asuhan keperawatan pada klien dengan post remove of inplate Fraktur
Tibia di RSUD Sukoharjo (Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas
Muhammadiyah Surakarta)

Sofa Aji Setyoko (2021) Open Reduction Internal Fixation (Orif) And Debridement As
Treatment To Case On Tibia Fibula Fracture ( Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako)
Cornelia Permatasari (2022) Terapi Relaksasi Benson Untuk Menurunkan Rasa Nyeri Pada

Pasien Fraktur Femur Sinistra: Studi Kasus

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi
1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2022). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi 1, Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia Untuk Dokter Umum. UB Press: Malang.
Musa Arafah (2019) Fraktur Tibial Plateau Posterior; Klasifikasi Three Column Concept dan
Tantangan Approach operasi (Universitas Airlangga RSUD dr.Soetomo Surabaya)
dr. I Gusti Ngurah Purnomo (2018) Open Fracture Tibia Dan Fibula

(Doctoral Dissertation, Universitas Udayana)

 ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN ANAK LAKI-LAKI DIAGNOSIS FRAKTUR TIBIA TERBUKA DENGAN
TINDAKAN ORIF CITO GENERAL ANESTESI (GA) ENDOTRAKEA TUBE (ETT)

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 10 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD/MI
Pekerjaan : Siswa
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Belum menikah
Golongan darah : A+
Alamat : Jl. Tulang Bawang Selatan XI, Kadipiro, Banjarsari,
Surakarta RT 03, RW 01
Diagnosa medis : Open Fraktur Tibia
Tindakan operasi : ORIF tibia
Ruang : Anggrek Hitam
Tanggal MRS : 06 Oktober 2023
Tanggal pengkajian : 06 Oktober 2023
Jaminan : Umum
Jam pengkajian : 10.00 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 53 tahun
Alamat : Kadipiro, Banjarsari
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Hubungan Dengan Klien : Ayah
c. Rencana Tindakan
Pengkaji : Dian, Cira, Abel, Yasmin
Dokter anestesi : dr. Andri Sp. An
 Penata anestesi : Azmi Bebri Setiawan
Dokter operator : dr. Fazar, Sp. OT, K
Diagnosa pre operasi : Open Fraktur tibia
Jenis Tindakan operasi : ORIF tibia
Diagnosa post operasi :-
d. Keadaan Pra Anestesi
TB : 130 cm
BB : 37 kg
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 39,5 °C
Gol. Darah : A/ □B/ □AB/ □O
Rhesus : +/□-
2. Riwayat Kesehatan
a. Alergi
Obat : Tidak □ Ya: ……….
Makanan :  Tidak □ Ya: ……….
b. Riwayat Pengobatan
Aspirin/Plavix rutin : □ Ya Tidak
Obat anti nyeri : □ Ya  Tidak
c. Sistem Respirasi
Normal □ COPD □ Bronkhitis □ Tuberkulosis
□Asma □ Pneumonia □ Othopnea □ Batuk Produktif
□ SOB □ Lainnya:
d. Sistem Kasrdiovaskular
Normal □Abnormal EKG □ Angina □Infark miocard
□ Murmur □Rheumatic Fever □ ASHD □ Vasculardisease
□CHF □Hipertensi □ Disritmia □Pacemaker
□Exercise tolerance
e. Sistem Renal Endorin
Normal
□Gagal ginjal
□Diabetes
□Infeksi Saluran kemih
□Kelainan tiroid
□Retensi urine
□Weight loss/gain
f. Hepato/Gastrointestinal
Normal □Obstruksi usus □Sirosis
□Hepatitis □Vomiting □ Ulserasi
 □Hiatal Hernia/ Reflux
g. Neuro/Muskuloskeletal
Normal □HNP □Stroke
□Paralysis □Neuromuskular Dis □Seizures
□Paresthesia □Syncope □Arthritis
□Headaches □Degenerative joint diss
□Loss of Consciousness Arthritis
h. Lain-Lain
□Anemia □Kanker □Kemoterapi
□Bleeding tendencies □Dehidrasi □Sickle cell diss/Trait
□Hemofilia □Recent steroids □Kehamilan
□Riwayat transfusi □Penurunan imun
Tidak ada
i. Puasa Mulai
□ Makan terakhir: 06 Oktober 2023 (08.00 WIB)
□ Minum terakhir: 06 Oktober 2023 (08.00 WIB)
j. Riwayat Merokok dan Alkohol
□ Ya Tidak
k. Riwayat Kesehatan Saat Ini
- Pendarahan yang tidak normal Ya □Tidak
- Pembekuan darah yang tidak normal □Ya Tidak
- Sakit maag □Ya Tidak
- Anemia □Ya Tidak
- Serangan jantung/nyeri dada □Ya  Tidak
- Asma □Ya  Tidak
- DM (Kencing manis) □Ya  Tidak
- Pingsan □Ya  Tidak
- Merokok □Ya  Tidak
- Hepatitis/sakit kuning □Ya  Tidak
- Hipertensi □Ya  Tidak
- Penyakit berat lainnya: -
l. Khusus Pasien Anak
- Kejang □Ya  Tidak
- Penyakit bawaan lahir □Ya  Tidak
m. Riwayat Komplikasi Anestesi pada Keluarga
- Pendarahan yang tidak normal □Ya  Tidak
- Pembekuan darah yang tidak normal □Ya  Tidak
- Permasalahan dalm pembiusan □Ya  Tidak
 - Demam tinggi pasca operasi □Ya  Tidak
- Diabetes (kencing manis) □Ya  Tidak
- Serangan jantung □Ya  Tidak
- Gangguan irama jantung □Ya  Tidak
- Hipertensi □Ya  Tidak
- Tuberkulosis □Ya  Tidak
- Penyakit berat lainnya: -
n. Khusus Pasien Perempuan
- Jumlah kehamilan :-
- Jumlah anak :-
- Menstruasi terakhir :-
- Menyusui □Ya □ Tidak
o. Riwayat Operasi (tahun dan jenis operasi): Tidak ada
- Anestesi lokal-keluhan/reaksi : □ Tidak □Ya;
Bila ya:
- Anestesi regional–keluhan/reaksi : □ Tidak □Ya;
Bila ya:
- Anestesi umum/sedasi-keluhan/reaksi □ Tidak □Ya;
Bila ya:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?
□ Tidak □Ya Bila ya, tahun berapa:
- Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV?
□Tidak □Ya Bila ya, tahun berapa:
- Hasil pemeriksaan HIV: □ Positif □ Negatif
p. Apakah Pasien Memakai
- Lensa kontak □Ya  Tidak
- Kacamata □Ya  Tidak
- Alat bantu dengar □Ya  Tidak
- Gigi palsu □Ya  Tidak
q. Tingkat Kecemasan
N
PERTANYAAN 1 2 3 4 5
O
1 Saya takut dibius 
Saya terus menerus memikirkan tentang
2 
pembiusan
 Saya ingin tahu sebanyak mungkin tentang
3 
pembiusan
4 Saya takut dioperasi 
5 Saya terus menerus memikirkan tentang operasi 
Saya ingin tahu sebanyak mungkin tentang
6 
operasi
Total nilai 21 (cemas berat)

Keterangan: Skor:
1: sama sekali tidak 1. 6 : Tidak cemas/normal
2: tidak terlalu 2. 7-12 : Cemas Ringan
3: sedikit 3. 13-18 : Cemas Sedang
4: agak 4. 19-24 : Cemas Berat
5: sangat 5. 25-30 : Panik
r. Skala Nyeri

Skala nyeri: 7 (Nyeri berat terkontrol)

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmetis
GCS : 15
Nadi : 95 x/menit
Suhu : 39,5 ˚C
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/menit
Skala Nyeri : 6 (sedang)
BB : 37 kg
TB : 130 cm
IMT : 22 (normal)
b. Pemeriksaan 6B
1) B1 BREATH
a) Wajah
 Normal □ Dagu kecil □ Edema
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/jenggot □ Mikrognathia □ Hilangnya gigi
Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya  Tidak
 Jarak thyro-mental < 6 cm □Ya  Tidak
Cuping hidung □Ya  Tidak
Mallampati skor : I □ II □ III □IV
Tonsil : T0 □T1 □T2 □T3 □T4
b) Obstruksi jalan napas
 Tidak ditemukan □Tumor □Gigi maju □Stridor
c) Thorax
Bentuk thorax:  normal □ barrel □ flail □ funnel
□ Pectus Carinatum
Pola napas :  normal □: reguler
Retraksi otot bantu napas : □ ada tidak
Perkusi paru :  sonor □ hipersonor □ Dullness
Suara napas : □ ronchi □ wheezing  vesikuler □ bronchial
□bronkovesikular
Bentuk Leher: Simetris □ Asimetris
Leher pendek: □ Ya Tidak
Mobilitas Leher: normal
Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
 Ya □ Tidak
Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
 Ya □ Tidak
Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya  Tidak
2) B2 BLOOD
Konjungtiva : □ anemis  tidak
Vena jugularis : pembesaran □ ya tidak
BJ I :  tunggal □ ganda □ regular □ irregular
BJ II :  tunggal □ ganda □ regular □ irregular
Bunyi jantung tambahan : BJ III □ murmur
3) B3 BRAIN
Kesadaran :  compomentis □ apatis □ delirium
□ somnolen □ sopor □ coma
GCS : 15
Verbal: 5 Motorik: 6 Mata:4

4) B4 BLADDER
Terpasang kateter : □Ya  Tidak
Infeksi Saluran kemih : □Ya  Tidak
Gagal ginjal : □Ya  Tidak
Retensi urine : □Ya  Tidak
5) B5 BOWEL
 Frekuensi peristaltik usus : 10x/menit
Titik Mc. Burney : □nyeri tekan □nyeri lepas
□nyeri menjalar tidak ada nyeri
Borborygmi : □Ya  Tidak
Pembesaran hepar : □Ya  Tidak
Distensi : □Ya Tidak
Asites : □shiffing dullness □undulasi Tidak ada
6) B6 BONE
Kelainan tulang belakang : □kifosis □scoliosis
□lordosis Tidak ada
Ekstremitas atas : normal
Ekstremitas bawah : tibia dextra
IV Line terpasang di : tangan kanan
CRT : ≤3 detik

4. Penunjang Diagnostik/Laboratorium
a. Laboratorium darah
Hasil laboratorium tanggal 06 Oktober 2023 (10.30 WIB)
Pemeriksaan Hasil L/H Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,3 - 12,0-15,6 g/dl
Hematokrit 24,6 - 33-45 %
Leukosit 13,3 - 4,5-11,0 Ribu/ul
Trombosit 144 - 150-450 Ribu/ul
Eritrosit 2,81 - 4,10-5,10 Juta/ul
Gol darah A
HEMOSTASIS
PT 12,7 - 10,0-15,0 Detik
APTT 30,6 - 20,0-40,0 Detik
INR 0,980
KIMIA KLINIK
GDS 110 - 60-140 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium darah 144 - 36-145 Mmol/L
kalium darah 4,56 - 3,3-5,1 Mmol/L
Chlorida darah 89,0 - 98-106 Mmol/L
FAAL GINJAL
Bun 11,6 - 10-20 Mg/dl
Creatinin 1,07 - 0,7-1,4 Mg/dl

b. Hasil ECG
 Tanggal pemeriksaan: 06 Oktober 2023 (10.15 WIB)
Hasil pemeriksaan: normal ECG/synus rhythm

5. Status ASA
1 □2 □3 □4 □5 □6 □E
6. Keluhan Utama
a. Masalah kesehatan aktual
1) Nyeri
2) Ansietas
b. Masalah kesehatan potensial
1) Risiko cedera anestesi
2) Risiko cedera pembedahan

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengeluh nyeri di tibia dextra - Klien tampak meringis

- Pasein mengeluh tidak nyaman - Tibia dextra tampak bengkak
P : Pasien mengatakan nyeri pada - Klien tampak kesakitan
tibia dextra - Suara klien terdengar merintih
Q : Nyeri seperti berdenyut TD : 120/70 mmHg
R : Nyeri di tibia dextra N : 95x/menit
S : Skala nyeri 7 RR : 20x/menit
T: Hilang timbul S : 39,5 oC
SPO2 97%

I. ANALISA DATA

N SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

O

1. DS: Pasien mengatakan belum pernah Stress psikologi Ansietas

melakukan operasi dan merasa gelisah ↓
DO: Ansietas
- Pasien tampak gelisah
- TD : 120/70 mmHg
 - N : 95x/menit

2. DS: Pasien mengatakan nyeri di tibia Rencana pembedahan dan Risiko Cedera
dextra pembiusan Anestesi
DO: ↓
- Pasien merasakan nyeri di tibia Persiapan alat dan obat-
dextra obatan anestesi
- Adanya rencana tindakan ↓
pembedahan Penggunaan obat anestesi
- TD : 120/70 mmHg dan sedasi
↓
N : 95x/menit Gangguan kedasaran,
RR : 20x/menit hemodinamik, pernafasan,
↓
S : 39,5 C
Resiko hipoxia, mual
muntah, resiko henti
nafas, resiko henti
jantung, resiko jatuh,
resiko kematian, resiko
ketidak efektifan jalan
napas

3. DS : Infeksi Nyeri (Actual)

P : Pasien mengatakan nyeri pada tibia ↓
dextra Inflamasi
Q : Nyeri seperti berdenyut ↓
R : Nyeri di tibia dextra Nyeri akut
S : Skala nyeri 7
T: Hilang timbul
DO :
- pasien tampak meringis menahan
sakit
- pasien dijadwalkan akan
dilakukan pembedahan
- TD : 120/70 mmHg
 N : 95x/menit
RR : 20x/menit
S : 39,5 C

4. DS : - Insisi pada jaringan Nyeri (Potensial)

DO : Pasien akan dilakukan ↓
Terputusnya kontinuitas
pembedahan
jaringan
↓
Pelepasan zat mediatori
nyeri
↓
Nyeri (potensial)

5. DS: - Pembedahan Resiko cedera

DO: ↓ pembedahan
- Tanda-tanda vital pasien Persiapan peralatan bedah
- Jenis tindakan pembedahan yang steril
akan dilakukan ↓
Dilakukan insisi jaringan
↓
Kerusakan pembuluh
darah
↓
Resiko perdarahan, resiko
infeksi akibat peralatan
tidak steril, kerusakan
intgritas jaringan

II. RENCANA INTERVENSI

No. Masalah Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx Kesehatan Kriteria Hasil
I. Nyeri Setelah dilakukan Care: Care:
asuhan kepenataan - Berikan - Untuk
anestesi, teknik mengalihkan
diharapkan nyeri nonfarmakolo perhatian
dapat berkurang gis distraksi terhadap rasa
dengan kriteria dan relaksasi nyeri
hasil: Cure: Cure:
1. Nyeri skala - Kolaborasi - Untuk
 normal pemberian analgetik: menghilangka
menjadi 1-4 - Premedikasi: n rasa nyeri
2. Pasien tampak fentanyl pada pasien
tenang dan - Induksi: Core:
tidak gelisah propofol - Untuk
3. Pasien tampak - Maintance: memonitor
tidak meringis sevoflurane TTV
4. TTV dalam - Analgetic post - Untuk
rentang normal op: ketorolac mengidentifik
Core: asi lokasi,
- Monitor TTV durasi,
- Identifikasi kualitas dan
PQRST skala nyeri
II. Ansietas Setelah dilakukan Care: Care:
asuhan kepenataan - Mengajarkan - Untuk
anestesi, tingkat cara mengurangi tigkat
ansietas pasien mengurangi ansietas
menurun dengan ansietas - Untuk
kriteria hasil: dengan cara memberitahu
1. Ekspresi wajah teknik pada pasien
menunjukkan relaksasi. prosedur yang
berkurangnya - KIE pasien akan dilakukan
kecemasan terkait jenis Cure:
2. TTV dalam tindakan dan - Untuk
batas normal anestesi mengurangi
Cure: tingkat ansietas
- Kolaborasi pasien
pemberian Core:
obat ansiolitik - Untuk
Premedikasi: mengidentifikasi
midazolam tingkat ansietas
Core: - Untuk
- Identifikasi mengobservasi
tingkat
 ansietas TTV
- Observasi
TTV
III. Resiko cedera Setelah dilakukan Care: Care:
anestesi
asuhan kepenataan - Menjaga - Untuk
anestesi, posisi pasien meminimalisi
diharapkan resiko - Memasang r adanya
cedera anestesi pengaman cedera pada
dapat tempat tidur pasien
dicegah/diatasi Cure: - Mencegah
dengan kriteria - Kolaborasi cedera pada
hasil : pemberian pasien
1. Tidak ada obat obatan Cure:
tanda-tanda anestesi dan - Untuk
hypoxia emergency mencapai
2. Tidak Core: anestesi
terjadi - Monitor pada dalam
mual pra, intra, dan Core:
muntah pasca - Untuk
3. Tidak ada - Menyiapkan memonitor
tanda-tanda seluruh pra, intra post
henti napas peralatan - Untuk
dan henti anestesi menyiapkan
jantung, - Menyiapkan alat anestesi
pasien obat-obatan - Untuk
tidak anestesi dan menyiapkan
terjatuh, obat obat anestesi
tidak ada emergency - Untuk
tanda tanda - Monitor memonitor
perubahan hemodinamik hemodinamik
suara napas pasien op - Untuk
- Monitor memonitor
tanda-tanda tanda
 resiko hipoksia,
hypoxia, ketidakefektif
ketidakefektif an jalan nafas,
an jalan aspirasi
napas, aspirasi - untuk
- Dokumentasi pendokument
intra operasi asian intra
- Monitor operasi
kedalaman - untuk
anestesi memonitor
- Identifikasi kedalaman
aldrete/broma anestesi
ge score - untuk
mengidentifik
asi tingkat
kesadaran
pasca anestesi
IV. Risiko cedera Setelah dilakukan Care: Care:
pembedahan - Lakukan sign
asuhan kepenataan - Untuk
in
anestesi, persiapan
diharapkan pasien - Lakukan sign
pasien dan
aman selama dan out
tim operasi
setelah dilakukan - Lakukan sebelum
asuhan kepenataan pengisian pembedahan
anestesi, dengan format intra - Untuk
kriteria hasil: operasi
melakukan
1.Aldrete score ≥8 - Maintenance cek
2.Pasien tidak dan monitor kelengkapan
jatuh anestesi instrumen
Cure: bedah setelah
- Kolaborasi pembedahan
dengan - Untuk
selurus tim dokumentasi
terkait
 kelengkapan - Untuk
instrumen memonitor
Core: anestesi
- Monitor Cure:
penggunaan - Untuk
kassa, jarum, persiapan
instrument dll pembedahan
Core:
- Untuk
menghindari
risiko cedera
pembedahan

III. IMPLEMENTASI
1. PRA ANESTESI

Waktu
No.Dx Implemetasi dan Respon TTD
(tgl/jam)
III Menyiapkan seluruh peralatan, obat anestesi dan Monic
06/10/23 emergency kit
11.00 DS: -
DO: alat dan obat siap
II Komunikasi, informasi dan edukasi pasien terkait jenis Monic
tindakan dan anestesi yang akan dilakukan
DS: pasien mengatakan paham dengan penjelasan yang
diberikan penata
DO: pasien mengannguk mengerti
I,II Memonitor TTV Monic
DS: Pasien bersedia dilakukan pemeriksaan
DO:
TD : 120/70 mmHg
N : 95x/menit
RR : 20x/menit
S : 39,5 C
 SPO2: 97%
II Mengidentifikasi tingkat ansietas Monic
DS: pasien mengatakan takut dilakukan operasi karena baru
pertama kali
DO:
Pasien tampak cemas
TD : 120/70 mmHg
N : 95x/menit
I Mengidentifikasi PQRST Monic
DS:
P : Pasien mengatakan nyeri di tibia dextra
Q : Nyeri seperti berdenyut
R : Nyeri di tibia dextra
S:7
T: Hilang timbul
DO:
Pasien tampak meringis menahan nyeri
I, II Mengajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam Monic
DS:
Pasien mengatakan paham dengan teknik yang diajarkan
penata
DO:
Pasien melakukan teknik nafas dalam berulang-ulang
selama 10 menit
I,II Kolaborasi pemberian obat premedikasi analgetik dan Monic
ansiolitik
DS:
Pasien bersedia dilakukan tindakan
DO:
Analgetik: fentanyl 100mcg/kgBB
Ansiolitik: midazolam 3,5mg/kgBB
IV. EVALUASI
1. PRA ANESTESI

Diagnosa Tanggal/Jam Catatan Perkembangan TTD

S: Lala
P : pasien mengatakan nyeri pada tibia dextra
Q : nyeri seperti berdenyut
R : nyeri di tibia dextra
S:7
T : hilang timbul
O:
Nyeri 06/10/2023
11.20 TD : 120/70 mmHg
N : 95x/menit
RR : 20x/menit
S : 39,5 C
A: Masalah belum teratasi
P : Lakukan tindakan sesuai intervensi
pencegahan nyeri pada pre operasi
S: Lala
Pasien mengatakan sedikit lebih nyaman
O:
pasien tampak rileks dan mengerti prosedur
yang dilaksanakan, tampak lebih nyaman
06/10/2023 TD: 120/70 mmHg
Ansietas
11.20
N: 95x/menit
RR: 20x/menit
S: 39,5 C
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Resiko 06/10/2023 S:-
Cedera
O : Pasien tampak belum menunjukkan tanda
pembedahan
resiko cedera pembedahan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana
 intervensi pencegahan risiko pembedahan
S:-
O : Pasien tampak belum menunjukkan tanda
dan resiko cedera anestesi
Resiko
06/10/2023 A : Masalah belum teratasi
Cedera
Anestesi P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana
intervensi pencegahan risiko cedera
anestesi