BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN SLE

(Systemic Lupus Erythematosus)

3. 1 Pengkajian
1. Data subyektif :
- Pasien mengeluh terdapat ruam-ruam merah pada wajah yang menyerupai
bentuk kupu-kupu.
- Pasien mengeluh rambut rontok.
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengeluh bengkak dan nyeri pada sendi.
- Pasien mengeluh sendi merasa kaku pada pagi hari.
- Pasien mengeluh nyeri
2. Data obyektif :
- Terdapat ruam – ruam merah pada wajah yang menyerupai bentuk kupu-kupu.
- Nyeri tekan pada sendi.
- Rambut pasien terlihat rontok.
- Terdapat luka pada langit-langit mulut pasien.
- Pembengkakan pada sendi.
- Pemeriksaan darah menunjukkan adanya antibodi antinuclear.
3. Riwayat kesehatan
Kaji penjelasan lengkap sakit saat ini dan keluhan utama. Tanda dan gejala
umum yang dilaporkan selama riwayat kesehatan adalah riwayat keletihan,
demam, perubahan berat badan, atau perdarahan yang memanjang. Kaji untuk
faktor resiko, yang meliputi jenis kelamin, riwayat keluarga, infeksi terbaru, atau
pajanan sinar matahari berlebihan.
4. Pemeriksaan fisik
Ukur suhu dan dokumentasikan adanya demam. Observasi kulit untuk
kemerahan karena demam atau adanya tanda gejala infeksi. Inspeksi rongga mulut
terhadap ulkus/ulseri yang tidak terasa nyeri dan sendi untuk edema. Palpasi
sendi, observasimnyeri tekan.
3. 2 Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Fatigue berisiko pada anemia
3. Risiko infeksi berisiko pada imunosupresi
4. Gangguan citra tubuh
5. Risiko injuri berisiko pada disfungsi autoimun
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

3. 3 Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi

.
1. Nyeri akut Pain control Pain management
Factor yang Indicator Aktivitas
berhubungan: - Mengenali onset -Melakukan pengkajian nyeri
Agen injuri fisik nyeri termasuk lokasi, karateristik,
- Menjelaskan factor onset/durasi, frekuensi,
penyebab kualitas atau keparahan
- Melaporkan nyeri, dan factor pencetus
perubahan nyeri nyeri
- Melaporkan gejala -Observasi tanda nonverbal
yang tidak terkontrol dari ketidaknyamanan,
- Menggunakan terutama pada pasien yang
sumber daya yang tidak bisa berkomunikasi
tersedia untuk secara efektif
mengurangi nyeri -Gunakan strategi komunikasi
- Mengenali gejala terapeutik untuk mengetahui
nyeri yang pengalaman nyeri pasien dan
berhubungan dengan respon pasien terhadap nyeri
penyakit -Kaji pengetahuan dan
- Melaporkan nyeri kepercayaan pasien tentang
terkontrol nyeri
 -Tentukan dampak dari nyeri
terhadap kualitas hidup
(tidur, selera makan,
aktivitas, dll)
-Evaluasi keefektifan
manajemen nyeri yang
pernah diberikan
sebelumnya
-Control factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan pasien
-Kolaborasi dengan pasien,
anggota keluarga, dan tenaga
kesehatan lain untuk
implementasi manajemen
nyeri nonfarmakologi
-Dukung pasien untuk
menggunakan pengobatan
nyeri yang adekuat
2. Karakteristik : Fatigue level Energy Management
Factor yang Indicator Aktivitas:
berhubungan : - Kelelahan - Kaji status fisik pasien untuk
anemia - Kualitas tidur kelelahan dengan
- Kualitas istirahat memperhatikan umur dan
- Hematocrit perkembangan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
tentang keterbatasan
- Gunakan instrument yang
valid untuk mengukur
kelelahan
- Tentukan aktivitas yang
boleh dilakukan dan
 seberapa berat aktivitasnya
- Monitor asupan nutrisi untuk
mendukung sumber energy
yang adekuat
- Konsultasi dengan ahli gizi
tentang peningkatan asupan
energy
- Bantu pasien untu beristirahat
sesuai jadwal
- Dorong pasien untuk tidur
siang
- Bantu pasien melakukan
aktivitas fisik reguler
3. Risiko infeksi Infection severity Infection Control
Factor risiko : Indicator : Aktivitas:
Imunosupresi - Demam - Pertahankan teknik isolasi
- Nyeri jika diperlukan
- Limpadenopati - Batasi jumlah pengunjung
- Penurunan jumlah - Ajarkan kepada tenaga
sel darah putih kesehatan untuk
Risk control meningkatkan cuci tangan
- Ajarkan pasien dan
pengunjung untuk cuci
tangan
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan
perawatan kepada pasien
- Lakukan perawatan aseptic
pada IV line
- Tingkatkan asupan nutrisi
yang adekuat
- Dorong pasien untuk
istirahat
 - Ajarkan pada pasien dan
keluarga cara untuk
mencegah infeksi
4. Gangguan citra Body image Body image enhancement
tubuh Indicator: Aktivitas:
Karakteristik: - Gambaran internal - Tentukan harapan pasien
- Perilaku diri tentang citra tubuhnya
menghindari - Keserasian anatara berdasarkan tingkat
salah satu realitas tubuh, ideal perkembangan
bagian tubuh tubuh, dan - Bantu pasien mendiskusikan
- Respon penampilan tubuh penyebab penyakit dan
nonverbal - Kepuasan terhadap penyebab terjadinya
terhadap penampilan tubuh perubahan pada tubuh
perubahan pada - Perilaku - Bantu pasien menetapkan
tubuh menggunakan batasan perubahan actual
strategi untuk pada tubuhnya
meningkatkan - Gunakan anticipatori
fungsi tubuh guidance untuk menyiapkan
pasien untuk perubahan yang
dapat diprediksi pada
tubuhnya
- Bantu pasien menentukan
pengaruh dari kelompok
sebaya dalam
mempresentasikan citra
tubuh
- Bantu pasien mendiskusikan
perubahan yang disebabkan
karena masa pubertas
- Identifikasi kelompok
dukungan unutk pasien
- Monitor frekuensi
pernyataan pasien tentang
 kritik terhadap dirinya
- Gunakan latihan pengakuan
diri dengan kelompok
sebaya
5. Risiko Injuri Risk control Risk identification
Factor Risiko: Indicator: Aktivitas:
Disfungsi autoimun - Mencari informasi - Review riwayat kesehatan
tentang risiko pada pasien
kesehatannya - Review data yang berasal
- Identifikasi factor dari pengkajian risiko
risiko - Tentukan sumber daya yang
- Mengakuir factor tersedia seperti tingkat
risiko personal pendidikan, psikologis,
- Monitor factor risiko finansial, dan dukungan
lingkungan keluarga
- - Melakukan strategi - Identifikasi sumber-sumber
untuk control risiko yang dapat meningkatkan
risiko
- Identifikasi factor risiko
biologis, lingkungan, dan
perilaku serta hubungan
antara factor risiko
- Tentukan rencana untuk
mengurangi risiko
- Diskusikan dan rencanakan
aktivitas mengurangi risiko
dengan berkolaborasi dengan
pasein dan keluarga
- Implementasikan rencana
aktivitas mengurangi risiko
6. Ketidakseimbangan a. Nutritional status: - Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari Adequacy of nutrient - Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh b. Nutritional Status : untuk menentukan jumlah
Berhubungan kalori dan nutrisi yang
dengan: food and Fluid Intake dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan c. Weight Control - Yakinkan diet yang dimakan
untuk memasukkan Setelah dilakukan mengandung tinggi serat
atau mencerna tindakan keperawatan untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena selama….nutrisi - Ajarkan pasien bagaimana
faktor biologis, kurang teratasi dengan membuat catatan makanan
psikologis atau indikator: harian.
ekonomi. - Albumin serum - Monitor adanya penurunan
DS: - Pre albumin serum BB dan gula darah
- Nyeri abdomen - Hematokrit - Monitor lingkungan selama
- Muntah - Hemoglobin makan
- Kejang perut - Total iron binding - Jadwalkan pengobatan dan
- Rasa penuh capacity tindakan tidak selama jam
tiba-tiba setelah - Jumlah limfosit makan
makan - Monitor turgor kulit
DO: - Monitor kekeringan, rambut
- Diare kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut kadar Ht
yang berlebih - Monitor mual dan muntah
- Kurang nafsu - Monitor pucat, kemerahan,
makan dan kekeringan jaringan
- Bising usus konjungtiva
berlebih - Monitor intake nuntrisi
- Konjungtiva - Informasikan pada klien dan
pucat keluarga tentang manfaat
- Denyut nadi nutrisi
lemah - Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
- Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
- Kelola pemberan anti
 emetik:.....
- Anjurkan banyak minum
- Pertahankan terapi IV line
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

3. 4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan, pelaksanaanya berupa pengumpulan data berkelanjutan,
mengobseravasi respon pasien selama dan sesudah melakukan pelaksanaan (Kasjmir,
Yoga 2011).
Adapun pelaksanaan menurut Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) ialah sebagai
berikut :
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.
2. Membatasi jumlh pengunjung.
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien.
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
6. Memantau tanda vital

3. 5 Evaluasi
Evaluasi ialah tindakan intelektual menandakan keberhasilan dari diagnosis
keperawatan, rencana intervensi dan evaluasinya (Kasjmir, Yoga 2011). Evaluasi
yang diharapkan dengan kriteris hasil menurut Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018)
ialah :
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi sistemik (suhu tubuh dan hasil
laboratorium)
2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah munculnya infeksi.
3. Jumlah leukosit dalam batas normal (4.50-11.50 g/dl).

3. 6 Dokumentasi
 Tugas dan tanggung jawab perawatan adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakukan. Dokumentasi prinsip dokumentasi SOAP.
S : Subjektif menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien
melalui anamnesa .
O : Objektif Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil
laboratorium, dan test diagnostik.
A : Assesment Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan.
P : Planning Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi
berdasarkan Assesment (Kasjmir, Yoga 2011).

Daftar pustaka :

Bulechek G.M., Howard B.K, Dochterman J.M. (2008). Nursing Interventions Classifivation
(NIC) fifth edition. St. Louis: Mosby Elseiver.

Diglivo, Mary, Jakson, Donnaa. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. (P.Dwi, Penerjemah).
Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather. (2012). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions &

Classification 2012-2014. UK: Wiley‐Blacwell, A John Wiley & Sons Ltd

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, ML., Swansosn, E. (2008). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Fourth edition. St. Louis: Mosby Elseiver.

Nursalam. (2009). Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta :
EGC

Perhimpunan Reumatologi Indonesia. (2011). Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus

Sistemik. Jakarta : EGC