Sekretariat :

Prodi S1 Farmasi STIKES Bakti Mandala Slawi

JL. Cut Nyak Dien Kalisapu Slawi Kabupaten Tegal
Telp.085642712675 | e-Mail : iaicabangtegal@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan / Tahun Lulus :

Alamat :

Tempat Pekerjaan :

No. STRA :

Dengan ini Menyatakan bahwa, sebagai Penanggung Jawab di sarana Pelayanan Kefarmasian di Apotek /
Klinik/ Rumah Sakit, Tidak akan melakukan kegiatan panel / Mendistribusikan Sediaan Farmasi, Alkes
dan BMHP yg menyimpang sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yg Ada. Jika dikemudian hari
ditemukan bukti-bukti pelanggaran, maka bersedia diberi Sanksi oleh PC IAI Kabupaten Tegal berupa
Pencabutan Rekomendasi SIA dan SIPA untuk selanjutnya diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Tegal, ………………………

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Pemilik Sarana …………… Penanggung Jawab…………………..

materai (6000)

(……………………………….) (……………………………………)

Saksi dari TIM IAI. TTD

1. 1.

2. 2.

3. 3.