WOC INTRANATAL

Kehamilan 37-42 minggu 10 Pengawasan Intranatal

1. Keadaan umum
Definisi 2. Tekanan darah
Tanda impartu : adanya dorongan meneran bersama kontraksi,
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran janin yang terjadi pada 3. Nadi\
peningkatan tekanan anus, perineum semakin menonjol, vulva vagina
kehamilan cukup bulan (37-42 minguu), lahir spontan dengan 4. RR
dan sfringter membuka, terkadang ketuban sudah pecah 5. Suhu
presentasi kepala berlangsung dalam 18-24 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu ataupun pada janin (Wiknjosastro, 2000) 6. DJJ
7. His
Proses persalinan 8. PPV
9. Bandle Ring
Proses persalinan Kala I 10. Tanda-tanda inpartu kala 2
 Dimulai dari saat persalinan mulai
sampai pembukaan lengkap (10 cm) KALA I KALA II KALA III
 Ada 2 fase:
Fase laten: serviks dilatasi kurang dari
4 cm Penurunan badan progesterone, Pelepasan dan pengeluaran urin
Kontraksi uterus Kelelahan ibu
Fase aktif: serviks dilatasi 4-9 cm,
peningkatan kadar oksitosin, peregangan pada kala I
kecepatan pembukaan 1 cm/lebih per
otot rahim, pengaruh janin,
jam, penurunan kepala dimulai Dorong fetus ke
prostaglandin, plasenta tua Dorongan kuat pada Terlepas plasenta dari endometrium
uterus dan serviks janin kearah serviks dan
perineum Upaya meneran
Kontraksi uterus lemah dan
Proses persalinan Kala II Perangsangan terputus-putus Trauma Jaringan Kesulitan Pengeluaran Janin plasenta
 Dimulai dari pembukaan lengkap reseptor nyeri Peregangan yang pelepasan plasenta sisa plasenta lahir
(10 cm) sampai lahirnya bayi
Dilatasi/penipisan serviks, sangat besar
iskemik rahim didaerah serviks dan Tahanan serviks Terputusnya
Nyeri Perubahan
perineum terhadap janin kontinuitas Teknik pelepasan Keluarnya Resiko
terjepit di jalan lahir jaringan dan pengeluaran uri darah perdarahan peran dan
Proses persalinan Kala III
Penurunan O2 Nyeri perut bagian yang tidak tepat tanggung
 Dimulai segera setelah bayi lahir
dalam plasenta bawah menyebar ke Gangguan jawab
sampai lahirnya plasenta
punggung dan paha integritas kulit Resiko cidera keluarga
Pelepasan Resiko
pada janin neurotransmite Resiko cidera ketidakseimb
Proses persalinan Kala IV Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) ibu angan cairan
Gangguan Meningkatkan
 Dimulai dari saat lahirnya pertukaran gas metabolisme Perubahan
SLKI : Pertukaran Gas Meningkat (L.01002) Nyeri di korteks
plasenta sampai 2 jam pertama proses
SIKI : serebral
postpartum keluarga
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Keletihan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas Nyeri
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,
Keletihan (D.0057) takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
SLKI : Tingkat Keletihan Menurun (L.05046) Stokes, Biot, ataksik)
SIKI :  Monitor saturasi oksigen Nyeri Akut (D.0077)
Managemen Energi  Atur interval waktu pemantauan respirasi Tingkat Nyeri (L.08066)
 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang sesuai kondisi pasien  Keluhan nyeri menurun
mengakibatkan kelelahan Terapi Oksigen (I.01026)  Gelisah menurun
 Monitor kelelahan fisik dan emosional  Monitor kecepatan aliran oksigen  Kesulitan tidur menurun
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama  Monitor posisi alat terapi oksigen  Muntah menurun
melakukan aktivitas  Monitor aliran oksigen secara periodic dan  Mual menurun
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah pastikan fraksi yang diberikan cukup  Frekuensi nadi membaik
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)  Pola napas membaik
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif  Pola tidur membaik
oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan Manajemen Nyeri (I.05178)
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
 Anjurkan tirah baring  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
trachea, jika perlu
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap kualitas, intensitas nyeri
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan  Identifikasi skala nyeri
gejala kelelahan tidak berkurang  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
dengat tingkat mobilisasi pasien  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
kelelahan
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen nyeri
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan  Kolaborasi penggunaan oksigen saat  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
aktivitas dan/atau tidur
 RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN
(D.0036)
KALA IV Episiotomi Resiko perdarahan Risiko Perdarahan b.d Pelepasan SLKI : Keseimbangan cairan
Plasenta (D.0012) meningkat (L.03021)
Tingkat Perdarahan (L.02017) SIKI :
Atonia uteri Luka Resiko infeksi  Perderahan vagina menurun Managemen Cairan (I.03098)
 Tekanan darah membaik  Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
Pencegahan Perdarahan (I.02067) kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
 Monitor tanda dan gejala perdarahan kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
Kontraksi Iritasi  Pertahankan bed rest selama darah)
uterus menurun mekanik pada perdarahan  Monitor berat badan harian
janin dan saraf  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
 Catat intake output dan hitung balans cairan
Rest plasenta dalam 24 jam
Pelepasan Risiko Infeksi b.d Trauma Jaringan  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
neurotransmiter (D.0142)  Berikan cairan intravena bila perlu
nyeri Tingkat Infeksi (L.14137)  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Perdarahan >  Demam menurun
500cc  Kemerahan menurun
 Nyeri menurun
Substansi P
 Bengkak menurun
serotonin Pencegahan infeksi (I.14539) Risiko Cedera (D.0136)
prostaglandin  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal SLKI : Tingkat Cidera Menurun (L.14136)
Resiko
keluar dan istemik SIKI :
ketidakseimba
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka Pencegahan Cedera (I.14537):
ngan cairan  Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
cedera
Masuk ke serabut
 Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
saraf eferen
 Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan
fasilitas pelayanan kesehatan
 Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang
Dikrundarsalir imendampingu Tua (D.0122)
medulla spinalis  Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, SLKI : Peran Menjadi Orang Tua
Gangguan Integritas kulit/jaringan (D.0129) Membaik (L.13120)
SLKI : Integritas Kulit Dan Jaringan meningkat (L.14125) sesuai kebutuhan
SIKI :
SIKI :
Korteks serebri Persepsi nyeri Pada Janin Promosi Pengasuhan (I.13495)
PERAWATAN LUKA( I.14564 )
 Monitor karakteristik luka (mis: Pemantauan Denyut Jantung Janin (I.02056) - Dukung ibu menerima dan melakukan
drainase,warna,ukuran,bau) perawatan prenatal secara teratur dan
Nyeri akut  Monitor tanda –tanda inveksi  Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi sedini mungkin
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu  Monitor DJJ janin selama 1 menit - Fasilitasi orang tuan dalam menerima
 Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non  Monitor TTV ibu peran transisi
toksik,sesuai kebutuhan  Atur posisi pasien - Fasilitasi orangtua dalam
Nyeri Akut b.d Kontraksi uterus dan  Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu  Kaji malposisi dengan menggunakan manuver leopod mengidentifikasi temperamen unik bayi
peregangan jaringan (D.0077)  Pasang balutan sesuai jenis luka  Kaji jumlah dan warna amnion - Tingkatkan interaksi orangtua-anak
Tingkat Nyeri (L.08066)  Pertahan kan teknik seteril saat perawatan luka  - Sediakan media untuk mengembangakan
 Keluhan nyeri menurun  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase Pada ibu ketrampilan pengasuhan
 Gelisah menurun  Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin - Ajarkan orang tua utnutk menanggapai
 Kesulitan tidur menurun  Palpasi fundus dan massase perlahan
A,vitamin C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi isyarat bayi
 Muntah menurun  Jelaskan tandan dan gejala infeksi  Massase fundus perlahan setelah pengeluaran plasenta
 Mual menurun  Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein  Kaji irama dan pengembangan RR
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri  Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan
 Frekuensi nadi membaik
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu antiseptic steril : berikan pembalut perineal steril
 Pola napas membaik
 Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki
 Pola tidur membaik
Perawatan Persalinan Resiko Tinggi (I.07228)
Manajemen Nyeri (I.05178)
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,  Identifikasi kondisi umum pasien
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Monitor TTV dan kelaianan TTV ibu dan janin
 Identifikasi skala nyeri  Monitor DJJ janin
 Identifikasi respon nyeri non verbal  Indentifikasi posisi janin dengan USG
 Identifikasi faktor yang memperberat  Identifikasi pendarahan pascapersalinan
dan memperingan nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri