PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Pendaftaran
Auditor : Yuanita
Waktu pelaksanaan : 18 Oktober 2017

Instrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta dilapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit
1 Standar 1. Apakah tidak Angka kejadian Buku rekap manajemen - Standar 100% - Petugas - Sosialisasi cara
Pelayanan ada kesalahan kesalahan resiko - Hasil 80% masih identifikasi
Minimal dalam identifikasi pasien sering pasien yang
Puskesmas identifikasi salah benar
pasien? dalam
identifikasi
pasien

1
 2. Apakah - Laporan Kinerja bulan -Srandar > 80% -
Pelanggan September 2017 - Hasil Pekuran 95%
Sudah Puas?

2 Kepatuhan Kepatuhan Daftar Tilik: Petugas melaksanakan - -

Terhadap Prosedur - Pendaftaran Spo Yang sesuai :
SPO - SPO - Menilai - Pendaftaran
Pendaftaran kepuasan - Menilai
- SPO pelanggan kepuasan
Menilai - Penyampaian pelanggan
kepuasan hak dan - Penyampaian
pelanggan kewajiban hak dan
- SPO - Alur pelayanan kewajiban
Penyampai - Identifikasi - Alur pelayanan
an hak dan hambatan dan - Identifikasi
kewajiban budaya. hambatan dan
- SPO Alur budaya
pelayanan
- SPO
Identifikasi
hambatan
dan budaya

2
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Pelayanan Pemeriksaan umum
Auditor : Chamdiah
Waktu pelaksanaan : 18 Oktober 2017

Instrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta dilapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit
1 Standar 1. Apakah RM BP Umun Standar 100 % Belum Sosialisasi Ulang petugas
Pelayanan Kesesuaian Hasil 65 % Tercapai ,Petugas pelayanan tentang
Minimal Pelayanan dengan masih sering lupa kesesuaian pelayanan
Puskesmas Asuhan Medis melakukan dengan asuhan medis
Sudah sesuai ? Assuhan medis yang seseuai.
swcara

3
 menyeluruh

2. Apakah pengisian - - Pengisian -Standar 75% -Petugas harus lebih teliti

ekam RM /SOAP Hasil : 65 % dalam pengisian SOAP
medik/SOAP Masih belum - Sosialisasi ulang
sudah lengkap ? lengkap tentang pengisian SOAP

3. Apakah Pelanggan - -Srandar > 80% -

Sudah Puas? - Hasil Pengukuran
90%

2 Kepatuhan Kepatuhan Prosedur Daftar Tilik: Petugas melaksanakan - -

Terhadap SPO - SPO - SPO Spo Yang sesuai :
Pendidikan Pendidi - Pendidikan
dan kan dan dan
penyuluhan penyulu penyuluhan
pasien han pasien
- SPO pasien
Identifikasi - SPO - Identifikasi
dan Identifi dan
penanganan kasi dan penanganan
keluhan penanga keluhan
- SPO nan
Pelayanan keluhan - Pelayanan
Klinis SPO Pelayanan Klinis
Klinis

4
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Laboratorium
Auditor : Heti K
Waktu pelaksanaan : 20 Oktober 2017

Instrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta dilapangan Temuan Rekomendasi

Audit Audit Audit
Standar 1. Apakah - Catatan Laporan kinerja bulan - Standar 100%
Pelayanan pemantauan mutu pemanatauan September 2017 - Hasil 100%
Minimal internal secara mutu internal
Puskesmas berkala dan
berkesinambunga
n sudah dilakukan
?
2. Apakah tidak ada -DT SPO Indentifikasi Laporan kinerja bulan - Standar 100%
kesalahan Pengambilan Spesimen September 2017 - Hasil !00 %
identifikasi pasien
dalam

5
 pengambilan
spesimen
3. Apakah - Laporan kinerja bulan - Pelayanan sudah - -
pelayanan September 2017 dilaksanakan oleh
dilaksanakan oleh D3 Analis
D3 Analis ? - Standar 100%
- Hasil Pengukuran
100 %
4. ApakahWaktu - Laporan kinerja bulan - Waktu tunggu - -
tunggu peyanan September 2017 sudah sesuai standar
Laborat Sudah > 80%
sesuai ? - Hasil Pengukuran
100%
5. Apakah - Laporan kinerja bulan - Standar > 80% -
Pelanggan Sudah September 2017 - Hasil Pengukuran 90%
Puas?

2 Kepatuhan Kepatuhan Prosedur Daftar Tilik: Petugas melaksanakan Spo - -

Terhadap SPO - Pemeriksaan Yang sesuai :
SPO - Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan
Laboratorium - Penilaian ketepatan Laboratorium
- Penilaian waktu dan - Penilaian ketepatan
ketepatan waktu penyerahan hasil waktu dan
dan penyerahan - Penggunaan APD penyerahan hasil
hasil - Pengelolaan limbah - Penggunaan APD
- Penggunaan - Penyampaian hasil - Pengelolaan limbah
APD laboratorium - Penyampaian hasil
- Pengelolaan urgent/cyto laboratorium
limbah - Penyampaian hasil urgent/cyto
- Penyampaian laboratorium kritis - Penyampaian hasil
hasil - Manajemen resiko laboratorium kritis
laboratorium laboratorium - Manajemen resiko

6
 urgent/cyto laboratorium
- Penyampaian
hasil
laboratorium
kritis
- Manajemen
resiko
laboratorium

7
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Ruang Tindakan
Auditor : Intan Permata Sari
Waktu pelaksanaan : 20 Oktober 2017
Instrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta dilapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit
1. Standar 1. Apakah kepatuhan DT SPO Prosedur Laporan Standar 100% Petugas Di Ruang Sosialisasi SPO
Pelayanan pemberi pelayanan Perawatan Luka Kinerja Bulan Hasilo 80% Tindakan masih Perawatan luka yang
Minimal terhadap prosedur Juni 2017 belum Paham benar ke seluruh petugas
Puskesmas pewatan luka tentang prosedur yang melayani di Ruang
sudah seseuai? pewatan luka yang tindakan
benar
2. Apakah pada - Laporan - Tidak semua Pasien -Standart >100% -Himbauan kepada
pasien yang akan Kinerja bulan yang dilakukan - Hasil petugas agar lebih teliti
dilakukan tindakan Juni 2017 tindakan diberikan Pengukuran 85% dan melengkapi inform
diberikan inform iform concent. concent
consent ? - Sosialisasi ulang cara
pengisian inform consent

8
 3. Apakah Pelanggan - Laporan - Ruangan kurang -Standar > 80% - Himbauan kepada
Sudah Puas? Kinerja bulan bersih - hasil Pengukuran petugas agar sebelum
Juni 2017 90% melakukan tindakan
untuk membersihkan
ruangan terlebih dahulu

2 Kepatuha Kepatuhan prosedur Daftar tilik Petugas sudah

terhadap SPO pemberian Inform SPO Pemberian melakukan sesuai
Concent Inform concent SPO

9
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Ruang Pelayanan Gigi
Auditor : Sony A
Waktu pelaksanaan : 17 Juli 2017

Instrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta dilapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit
1 Standar 1. Apakah tersedia - Laporan Kinerja - Tersedia - -
Pelayanan Perawat gigi ? bulan Juni 2017 Perawat gigi
Minimal - Standar
Puskesmas 100%
- Hasil
Pengukuran
100 %
2. Apakah pengisian -RM Pelayanan gigi Laporan Kinerja - Pengisian -Standart > 100% -Himbauan kepada
Rekam bulan Juni 2017 RM/SOAP belum - Hasil petugas agar lebih teliti
medik/SOAP lengkap. Pengukuran 80 % dalam pengisian SOAP
sudah Lengkap ? - Sosialisasi ulang

10
 pengisisan SOAP yang
benar.
3. Apakah pelanggan - - Laporan - Pelanggan sudah
Sudah puas ? Kinerja bulan puas
Juni 2017 - Standar 80%
Hasil pengukuran
100 %

2 Kepatuhan 4. - - Kepatuhan - Daftar - Petugas

terhadap SPO prosedur Tilik SPO sudah
penanganan penangan melakukan
pulpitis an SPO
Pulpitis Penanganan
pulpitis
sesuai
prosedur

5. - - - -

11
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Ruang Pelayanan Persalinan
Auditor : Siti Sabar Suparmi
Waktu pelaksanaan : 20 Oktober 2017

Instrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta dilapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit Audit
1 Standar 1. Apakah RM Persalinan Laporan Kinerja bulan Standar 100%
Pelayanan kepatuhan September 2017 Hasil 100%
Minimal penanganan ibu
Puskesmas hamil resti
sudah Sesuai
dengan
prosedur ?
2. Apakah - Laporan Kinerja bulan -Pelanggan sudah puas
pelanggan Juni 2017 - Standar 80%
sudah puas ? - Hasil Pengukuran
81,8%

12
2 Kepatuhan Kepatuhan Terhadap Daftar tilik SPO: - Petugas sudah
Terhadap SPO: - Penanganan melakukan
SPO - Penanganan persalinan SPO
persalinan Penanganan
persalinan
seseuai standar

13
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Ruang Pelayanan KIA
Auditor : Fitri Yuni R
Waktu pelaksanaan : 20 Oktober 2017

Instrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta dilapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit
1 Standar 1. Apakah RM ibu hamil Laporan kinerja Standar 100% Masih dibawah Rapat yang membahas
Pelayanan kesesuaian bulan September Hasil 70 % standar tentang ANC terpadu
Minimal pelayanan dengan 2017 Bidan piket untuk semua pemberi
Puskesmas prosedur ANC masih sering lupa pelayanan .
terpadu sudah mekukan
teercapai? konsultasi ke unit
pelayanan yang
lain.
2. Apakah - Laporan Kinerja -Sudah Lengkao Msih dibawah Sosialisasi pengisian
pengisisan bulan Juni 2017 - Standar100 % standar SOAP /RM ibu hamil
RM/SOAP sudah - Hasil Pengukuran Petugas masih secara benar.

14
 Lengkap ? 80% ada yang belum
mengerti tentang
pengisisan SOAP
RM ibu hamil
yang benar
3. Apakah - Laporan kinerja - Pelanggan
Pelanggan sudah bulan September Sudah Puas
puas? 2017 - Standar 80%
- Hasil 90%

2 Kepathan Kepatuhan terhadap Dokumen daftar tilik Petugas Sudah

Terhadap SPO: SPO: melakukan SPO
SPO - Pelayanan - Pelayanan - pelayanan catin
Catin Catin sesuai prosedur
- ANC Tepadu - ANC - pelayanan ANC
Terpadu terpadu sesuai
prosedur

15
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Ruang Pelayanan KB
Auditor : Rutisih
Waktu pelaksanaan :20 oktober 2017

Instrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta dilapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit
1 Standar 1. Apakah RM Pelayanan Kb Laporan Kinerja bulan Sudah Sesuai
Pelayanan kelengkapan Inplann September 2017 Standar 100%
Minimal pengisian Hasil 100%
Puskesmas SOAP sudah
sesuai ?
2. Apakah - -laporan Kinerja bulan - Masih ada Pelanggan - Standar 80% - Pengadaan taman
Pelanggan September 2017 yang belum puas. -Hasil 60 % (Penghijauan)
Sudah Puas ?
Kepatuhan 3. Kepatuhan terhadap Daftar tilik SPO: Petugas belum - Petugas - Himbauan
terhadap SPO: - Pelayanan melaksanakan SPO lupa tidak kepada petugas
SPO - Pelayanan pemasangan seseuai ptosedur: mengusap untuk

16
 pemasangan AKDR - Pelayanan servik mempelajari
AKDR - Pemasangan pemasangan - Petugas langkah-
- Pemasangan inplan AKDR tidak langkah
inplan - Kontrasepsi - Pemasangan meminta pemasangan
- Kontrasepsi suntik inplan kembali AKDR seseuai
suntik - Kontrasepsi klien SPO yang
suntik mengulang sudah
i informasi ditentukan
- Petugas - Himbauan
tidak kepada petugas
memastika untuk
n apakah mempelajari
pasien ulang SPO
mempunya pemasangan
i alergi inplan
obat - Petugas saat
- Petugas anam nesa
tidak sebaiknya
mengeluar menayakan
kan ulang
inserter kemantapan
dan pasien
meratakan
kapsul
untuk
memastika
n bahwa
semua
kapsul
sudah
terpasang
- Petugas
tidak

17
 menekan
tempat
insisis
dengan jari
- Petugas
tidak
memastika
n ulang
bahwa
pasien
telah
mantap
mengguna
kan alat
kontrasesi
suntik

18
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Ruang Pelayanan Obat
Auditor : Ani Nugraheni
Waktu pelaksanaan : 20 Oktober 2017
Instrumen audit :

No Kriteria Daftar pertanyaan Observasi Dokumen Fakta dilapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit
1 Standar 1. Apakah Tidak Resep Laporan kinerja bulan Standar 100%
Pelayanan ada kesalahan Diagnosa medis September 2017 Hasil 100 %
Minimal dalam
Puskesmas pemberian
obat ?
2. Apakah Resep Laporan kinerja bulan Standar 100% - Belum Sosialisasi ulang
Pemberian Diagnosa medis September 2017 Hasil 80% sesuai kepada petugas
antibiotik - Petugas pemberi pelayanan
sudah seseuai pelayanan tentang pemberian
dengan medis antibiotik yang efektif
indikasi? banyak
yang belum

19
 tahu
penyakit
yang diberi
antibiotik,a
tau tidak
diberi
antibiotik
3. Apakah Resep Laporan kinerja bulan Standar 100% Petugas masih Sosialisasi penulisa
peresepan September 2017 Hasil 28 % banyak yang resep sesuai prosedur
sudah sesuai belum
prosedur ? mengerti cara
pengisian resep
yang benar
4. Apakah -Rekap hasil kepuasan -laporan Kinerja bulan - Pelanggan sudah
Pelanggan pelanggan September 2017 puas
Sudah Puas ? - Standar 80%
Hasil 90%

2 Kepatuhan Kepatuhan Terhadap DT SPO;

terhadap SPO: - Evaluasi
SPO - Evaluasi ketersidaan obat
ketersidaan obat terhadap
terhadap formularium
formularium - Evaluasi
- Evaluasi kesesuaian
kesesuaian peresepan
peresepan dengan
dengan formularium
formularium

20
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RTL

Unit Yang Diperiksa : Pendaftaran

Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2017

No Uraian Ketidak Bukti-Bukti Obyektif Ketidak Standar Analiasa Tindakan Waktu

sesuaian seseuaian Perbaikan Penyelesaian
Terhadap
Standar
1 Petugas masih sering - Sosialisasi cara Ketidak sesuaian Standart akreditasi Petugas masih - Sosialisasi Bulan Agustus
salah dalam identifikasi identifikasi pasien terhadap standar BAB 7.1 sering salah dalam cara 2017
pasien yang benar akreditasi melakukan identifikasi
puskesmas BAB identifikasi pasien yang
7.1 pasien,Apabila benar
merasa sudah - Anjuran agar
kenal pasien petugas lebih
petugas tidak teliti dalam
bertanya lebih identifikasi
lanjut.dan pasien

21
 menyebabkan
kesalahan.

Unit Yang Diperiksa : Pelayanan pemeriksaan umum

Tanggal Pemeriksaan : 3 Juni 2017

No Uraian Ketidak Bukti-Bukti Obyektif Ketidak Standar Analiasa Tindakan Perbaikan Waktu
sesuaian seseuaian Penyelesaian

22
 Terhadap
Standar
1 Belum tercapainya RM BP Umum Ketidak Standar Petugas masih - Sosialisasi ulang Bulan Agustus
kesesuaian pelayanan seseuaian dengan akreditasi baba sering lupa petugas 2017
dengan asuhan standar akreditasi 7.6 melakukan pelayanan
medis,Petugas masih 7.6 asuhan medis tentang
sering lupa secara kesesuaianpelay
melakukan asuhan menyeluruh anan dengan
medis secara asuhan medis
menyeluruh yang sesuai.
2 Masih ada pengisian Standart 75% Ketidak sesuaian Standart - Petugas Sosialisasi ulang Bulan Agustus
RM/ SOAP Hasil pegukuran 62% terhadap standar akreditasi BAB belum jelas 2017
akreditasi 8.4 tentang
puskesmas BAB prosedur
8.4 SOAP
- Sosialisai
SOAP baru
satu kali
3 Petugas belum Petugas tidak memberi Ketidak Standar - Petugas Himbauan kepada Bulan Agustus
melaksanakan tahu hasil pemeriksaan seseuaian dengan akreditasi tidak petugas agar selalu 2017
pengukuran tekanan standar akreditasi puskesmas bab memberi memberitahu hasil
darah seseuai bab 7.6 7.6 tahu hasil pemeriksaan pasien
prosedur SPO pemerikasaa
n
3 Petugas belum Anamnesis kurang Ketidak Standar - Petugas - Himbauan Bulan Agustus
melakukan SPO lengkap seseuaian dengan akreditasi tidak kepada petugas 2017
hipertensi sesuai standar akreditasi puskesmas bab melakukan agar melakukan
prosedur bab 7.6 7.6 anamnesis anamnesis
lengkap lengkap
4 Petugas belum - Petugas tidak Ketidak Standar - Petugas Himbauan kepada Bulan Agustus
melakukan SPO DM melaksanakan seseuaian dengan akreditasi tidak petugas agar 2017
seseuai standar pemeriksaan standar akreditasi puskesmas bab melaksanaka - Melakukan
penunjang bab 7.6 7.6 n pemeriksaan

23
 - Petugas tidak pemerikasaa peninjang dan
merujuk apabila n peninjang merujuk pasien
tidak ada - Petugas apabila
perubahan tidak keluhantidak
merujuk berkurang
apabila tidak
terjadi
perubahan
5 Petugas tidak 1. Petugas Ketidak Standar 1. Petugas Himbauan kepada Bulan Agustus
melakukan SPO osteo tidakmemanggil seseuaian dengan akreditasi tidakmeman petugas 2017
arthritis rematoid pasien sesuai no standar akreditasi puskesmas bab ggil pasien - Memanggil
seseuai prosedur urut .Tidak bab 7.6 7.6 sesuai no pasien seseuai
memberi tahu urut .Tidak no
seseuai memberi urut.memeberi
SPO .Tidak tahu seseuai tahukan seseuia
melakukan SPO .Tidak SPO,memberika
konseling .Tidak melakukan n konseling dan
tanda tangan di konseling .Ti edukasi ,Tanda
RM dak tanda tangan di RM
2. Petugas tidak tangan di
melaksanakan RM
konseling dan 2. Petugas
edukasi tidak
melaksanaka
n konseling
dan edukasi

24
Unit Yang Diperiksa : Ruang Tindakan
Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2017

No Uraian Ketidak Bukti-Bukti Obyektif Ketidak Standar Analiasa Tindakan Waktu

25
 sesuaian seseuaian Perbaikan Penyelesaian
Terhadap
Standar
1 Petugas di Ruang - DT SPO Perawatan Ketidak sesuaian Standar Akreditasi - Belum Himbauan agar Bulan Agustus
tindakan masih belum luka dengan standar BAB 7.6 seseuai dilakukan 2017
paham tentang BAB 7.6 standar .Pet sosialisasi SPO
perawatan luka yang ugas di perawatan luka
benar ruang ke dokter dan
tindakan semua ruang
masih tindakan
belum
paham
prosedur
perawatan
luka yang
benar
2 Masih ada pasien yang - Standar 100 % Ketidak sesuaian Standart akreditasi - Petugas Himbauan kepaa Bulan Agustus
mendapatkan tindakan - Hasil 85 % terhadap standar BAB 7.6 tidak petugas agar 2017
tidak diberikan inform akreditasi melengkapi lebih teliti dan
konsen puskesmas BAB lembar melengkapi
7.6 inform inform concent
concent Sosialisasi ulang
pengisian inform
concent
3 Masih ada pelanggan - Ruang Tindakan Ketidak sesuaian Standart akreditasi - Ruangan Himbauan Segera setelah
yang belum puas masih menjadi satu terhadap standar BAB 8.5 kurang kepada petugas dilaksanakan
terhadap pelayanan di dengan rung akreditasi bersih agar sebelum audit
ruang tindakan akupresure puskesmas BAB melakukan
- Standar 80 % 8.5 tidakan
- Hasil 90% membersihkan
ruangan terlebih
dahulu
4 Petugas belum - Petugas tidak Ketidak sesuaian Standart akreditasi - Petugas Pengadaan Bulan Agustus

26
 melaksanakan SPO menggunakan terhadap standar BAB 7.6 tidak sarung tangan 2017
menjahit luka seseuai sarung tangan steril akreditasi menggunak steril dan duk
prosedur - Petugas tidak puskesmas BAB an sarung berlubang
memasang duk 7.6 tangan steril
lubang ,tidak - Petugas
menuliskan jenis tidak
benang dan julah memasang
jahitan Duk
lubang ,Tida
k
menuliskan
jenis benang
dan jumlah
jahitan

Unit Yang Diperiksa : Pelayanan Gigi

Tanggal Pemeriksaan :17 Juli 2017

No Uraian Ketidak Bukti-Bukti Obyektif Ketidak Standar Analiasa Tindakan Waktu

27
 sesuaian seseuaian Perbaikan Penyelesaian
Terhadap
Standar
1 - Masih ada - Standar 75 % Ketidak sesuaian Standart akreditasi - Petugas Himbauan kepada Bulan Agustus
pengisisan RM - Hasil 68% terhadap standar BAB 8.4 lupa petugas agar lebih 2017
yang belum akreditasi melengkapi teliti dalam pengisian
lengkap puskesmas BAB RM/SOAP SOAP
8.4
2 Petugas belum Petugas tidak Ketidak sesuaian Standart akreditasi - Petugas - Himbauan - Segera
melaksanakan memberikan inform terhadap standar BAB 7.6 tidak kepada setelah
penanganan pul concent kepada pasien akreditasi memberika petugas agar dilaksana
pitis sesuai puskesmas BAB n inforrm memberikan kan audit
prosedur 7.6 concent inform
kepada concent
pasien kepada pasien
dala setiap
tidakan-

Unit Yang Diperiksa : Pelayanan Persalinan

Tanggal Pemeriksaan :17 Juli 2017

28
No Uraian Ketidak Bukti-Bukti Obyektif Ketidak Standar Analiasa Tindakan Waktu
sesuaian seseuaian Perbaikan Penyelesaian
Terhadap
Standar
1 Petugas belum Petugas tidak Ketidak sesuaian Standart akreditasi Petugas tidak Himbauan Segera setelah
melaksanakan SPO meletakkanhanduk bersih terhadap standar BAB 7.6 meletakkan kepada diaudit
penanganan persalinan diatas perut ibu akreditasi handuk bersih petugas agar
seseuai prosedur puskesmas BAB diatas perut ibu meletakan
7.6 handuk
bersih diatas
perut ib u

Unit Yang Diperiksa : Pelayanan KIA

Tanggal Pemeriksaan :17 Juli 2017

29
No Uraian Ketidak Bukti-Bukti Obyektif Ketidak seseuaian Standar Analiasa Tindakan Waktu
sesuaian Terhadap Standar Perbaikan Penyelesaian
1 Kesesuaian pelayanan Standar 100% Ketidak seseuian Standar Akreditasi Bidan piket masih Himbauan Bulan Agustus
dengan prosedur ANC Hasil 70 % dengan standar BAB 7.6 sering lupa agar 2017
terpadu belum tervapai akreditasimpuskesmas melakukan Diadakan
BAB 7.6 konsultasi ke unit Rapat yang
pelayanan yang membahas
lain tentang ANC
terpadu untuk
semua
Pemberi
pelayanan
2 Petugas belum Petugas tidak menanyakan Ketidak sesuaian Standart akreditasi Petugas tidak Himbauan Segera setelah
melaksanakan SPO status TT terhadap standar BAB 7.6 menanyakan status kepada diaudit
pelayanan calon akreditasi puskesmas TT petugas
pengantin seseuai BAB 7.6 untuk selalu
prosedur menanyakan
status TT
kepada alon
pengantin

Unit Yang Diperiksa : Pelayanan KB

Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2017

30
No Uraian Ketidak Bukti-Bukti Obyektif Ketidak Standar Analiasa Tindakan Waktu
sesuaian seseuaian Perbaikan Penyelesaian
Terhadap
Standar
1 Petugas belum 1. - Petugas lupa tidak Ketidak sesuaian Standart akreditasi 1. - Petugas lupa 1. Himbauan Segera setelah
melaksanakan SPO megusap serviks terhadap standar BAB 7.6 tidak kepada audit
1. SPO Pelayanan - Petugas tidak akreditasi megusap petugas untuk
AKDR meminta kembali puskesmas BAB serviks memepelajari
2. SPO pelayanan klien untuk 7.6 - Petugas langkah-
pemasangan mengulangi tidak lankah
inplan penjelasan meminta AKDR
3. SPO informasi kembali seseuai sesuai
Kontrasepsi 2. Petugas tidak klien untuk SPO Yang
suntik memastikan apakah mengulangi telah
pasien mempunyai penjelasan ditentukan
alergi obat informasi 2. Himbauan
Petugas tidak 2. Petugas tidak kepada
mengeluarkan memastikan petugas untuk
inserter apakah pasien mempelajari
Petugas tidak mempunyai ulang SPO
menekan insisi alergi obat pemasangan
dengan dengan jari Petugas tidak inplan
3. Petugas tidak mengeluarkan 3. Petugas saat
memastikan ulang inserter anamnesa
bahwa pasien telah Petugas tidak sebaiknya
mantab menekan menanyakan
menggunakan KB insisi dengan kemantapan
suntik dengan jari pasien
3. Petugas tidak
memastikan
ulang bahwa
pasien telah
mantab

31
 menggunakan
KB suntik

Unit Yang Diperiksa : Pelayanan Obat

Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2017

32
No Uraian Ketidak Bukti-Bukti Obyektif Ketidak Standar Analiasa Tindakan Perbaikan Waktu
sesuaian seseuaian Penyelesaian
Terhadap
Standar
1 Masih ada pemberian Standar 100% Ketidak sesuaian Standart akreditasi Masih ada Himbauan agar Bulan agustus
antibiotik tidak sesuai Hasil 80% terhadap standar BAB 8.2 pemberian dilakukan Sosialisasi 2017
indikasi akreditasi antibiotik tidak ulang kepada petugas
puskesmas BAB efektif ,Peyananan pemberi pelayanan
8.2 medis masih ada tentang peberian
yang belum tahu antibiotik yang efektif
penyakit yang
diberi antibiotika
atau tidak.
2 Masih ada peresepan Standar 100% Ketidak sesuaian Standar Akreditasi Petugas masin ada Himbauan agar Bulan agustus
yang belum sesuai Hasil 28 % dengan standar BAB 8.2 yang belum dilakukan sosialisasi 2017
prosedur akreditasi BAB 8.2 mengerti cara penulisan resep sesuai
pengisian resep prosedur
yang benar
3 Pemberi pelayanan Pemberi Pelayanan 2 orang Ketidak sesuaian Standart akreditasi Petugas lulusan Pengusulan D3 Tahun 2018
masih ada yang lulusan satu orang D3 farmasi,satu terhadap standar BAB 8.7 SMA Farmasi
SMA orang lulusan SMA akreditasi
Standar 75 % puskesmas BAB
Hasil 74 % 8.7
4 Petugas belum 1. - Petugas belum Ketidak sesuaian Standart akreditasi 1. Petugas 1. Himbauan Bulan Agustus
melaksanakan : memberikan terhadap standar BAB 8.2 belum kepada 2017
1. Spo informasi tentang akreditasi memberika petugas untuk
Pemeberian efek samping obat puskesmas BAB n informasi selalu
informasi - Petugas belum 8.2 tentang menjelaskan
penggunaan memastikan pasien efek tentang efek
obat dan efek apakan sudah samping samping obat
samping memahami informasi obat untuk
2. SpO yang disampaikan 2. Petugas melaksankan
penyimapanan 2. Petugas belum belum kroscek ke

33
obat dirumah memberikan informasi memastikan pasien
seseuai tentang penyimapanan pasien apakan terhadap
prosedur obat di rumah sudah informasi
- Petugas belum memahami yang telah
meminta informasi yang diberikan
pasien/keluarga untuk disampaikan 2. Himbauan
mengulangi informasi 2. Petugas kepada
cara menyimpan obat di belum petugas untuk
rumah. memberikan menginformas
- Petugas belum informasi ikan cara
memastikan ke pasien tentang penyimpanan
apakah sudah penyimapanan obat seseuai
memahami informasi obat di rumah sediaan ,untuk
yang disampaikan - Petugas selalu
belum meminta menanyakan
pasien/keluarga ulang inforasi
untuk penyimpanan
mengulangi obat ke pasien,
informasi cara untuk selalu
menyimpan memastikan
obat di rumah. bahwa pasen
- Petugas sudah
belum memahami
memastikan ke informasi
pasien apakah yang telah
sudah diberikan
memahami
informasi yang
disampaikan

34
 Mengetahui Penanggung Manajemen Mutu
Kepala UPT Puskesmas PANCUR UPT Puskesmas PANCUR

dr. Trianovi Puspasari Suci setia sari

NIP. 19751112 200501 2 004 NIP. 19837109 2009 3 004

35