ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. “S” DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI RUANG

PAVILIUN FLAMBOYAN RS PUSRI PALEMBANG

DI SUSUN OLEH :

NAMA AFRIALIZA
NIM PN 2303001

CLINICAL INSTRUCTOR CLINICAL

INSTRUCTOR
AKADEMIK

(Ns Salama, S.Kep ) ( Ns. Lisda Maria, M.Kep., Sp. Kep. M )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA ADIGUNA
PALEMBANG 2023
 BAB I
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN NY. “S” DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI RUANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RS PUSRI PALEMBANG
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. “S”
Umur : 45 th
Tanggal Lahir : 12 agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Status Perkawinan : kawin
Alamat : Jln Serang karya mulya sematang
Sumber Informasi : Keluarga, Klien, Status/Rekam
medik. Tanggal/Jam masuk RS : 16-09-2023 / pukul 02.15
WIB
Tanggal/Jam pengkajian : 18-09-2023 / pukul 10.00 WIB
No. RM : 232631
Diagnosa Medis : Astma Bronkial

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. “R”
Umur : 48
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jln Serang karya mulya sematang
Hubungan dengan Keluarga : Suami

2. KELUHAN UTAMA
Klien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas dirasa sejak 1 minggu yang lalu,
memberat sejak hari ini, batuk (+), Berdahak (+) diserati demam (+)

3. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Klien menderita Astma (+)

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Kline menderita Hipertensi namun tidak rutin minum obat

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada
 6. RIWAYAT KASUS KELOLAAN
Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan penunjang Terapi atau tindakan
yang dilakukan
16/10/2020 Astma Bronkial - Lab. Darah.
Hb: 13,5
Leukosit : 12,0
Hitung jenis Diff : 0, 1,
77, 18, 4
Trombosit : 262.000
Hematokrit : 40
Bss : 88
- Ro. Thorax
Tidak tampak kelainan

- EKG : Sinus taxycardia

7. PENGKAJIAN SAAT INI

1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya

2) Pola nutrisi dan metabolik

 Program diit RS adalah diet pasien saat ini BRG (Bubur Rendah Garam)
 Intake makanan
a. Sebelum masuk RS
Pasien tidak mengalami gangguan pola makannya

b. Selama di RS
A: BB 55 kg TB 155 cm
B: Tgl 16-9-23
Hb: 13,5
Leukosit : 12,0
Hitung jenis Diff : 0, 1, 77, 18, 4
Trombosit : 262.000
Hematokrit : 40
 Bss : 88
C : Pasien tampak lemah, batuk (+), pilek (+) nafsu makan menurun
TTV:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 106 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,4 ˚C

 Intake minum/cairan
a. Sebelum masuk RS
Klien minum 6 -7 gelas perhari dengan terkadang minum susu.

b. Selama di RS 4-5 gelas sehari

2) Pola eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB)
 Sebelum masuk RS
Normal dan berwarna kuning kecoklatan
 Selama masuk RS
Berkurang karena asupan nutrisi juga berkurang

b. Buang Air Kecil

 Sebelum masuk RS
Normal dan berwarna bening
 Sesudah masuk RS
Sering BAB karena terpasang infus

3) Pola aktivitas dan latihan

a. Kemampuan perawatan diri
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan
alat4 : Tergantung total
 b. Oksigenasi
Saat pengkajian terpasang oksigen nasal 5 ltr/m

4) Pola istirahat dan tidur

 Sebelum masuk RS
Normal dalam sehari tidur 8 jam
 Setelah masuk RS
Kurang tidur yang cukup karena dadanya sesak dan batuk

5) Pola perseptual
1. Penglihatan
Normal

2. Pendengaran
Normal

3. Pengecapan
Normal

4. Penciuman
Normal

5. Sensasi
Normal

6) Pola persepsi diri

 Gambaran diri :tidak ada keluhan
 Harga diri : tidak ada keluhan
 Ideal diri : tidak ada keluhan
 Peran diri : tidak ada keluhan
 Identitas diri: tidak ada keluhan
7) Pola seksualitas dan reproduksi
Dalam batas Normal, pasien masih usia produktif

8) Pola peran-hubungan
Klien berperan sebagai seorang ibu yang hidup bersama keluarga anak dan suami, hubungan klien
dengan keluarga dekat, nampak saling mengasihi, dan menyayangi klien
9) Pola manajemen koping-stress
Tidak ada keluhan

10) Sistem nilai dan keyakinan

Klien terus berdoa dan yakin akan sembuh karena Allah
1. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1) Keadaan umum saat pengkajian
KU lemah kurangnya nafsu makan, gelisah dan kesulitan bernafas.

2) Kesadaran : Compos Mentis GCS (E4M5V6) = 15

Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 106 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,4 ˚C

3) Kepala
Inspeksi : bentuk wajah simetris antata kanan dan kiri rambut lurus berwarna
hitam,kulit kepala bersih
Palapasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ditemukan bejolan atau kelaian pada
tulang kepala

4) Mata
Inspeksi : Mata simetris,Lensa jernih, reflex cahaya langsung +\+
Palapasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan atau kelainan pada mata
5) Telinga
Inspeksi : telinga normal,bersih warna seperti warna kulit tidak ada lesi
Palapasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
6) Hidung
Inspeksi :hidung bersih
Palpasi : hidung bersih dan simetris
7) Mulut
warna pucat, kering mucosa juga kering, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada pembengkaan
8) Leher
simetris,gerakan flexsi warna kulit sama dengan sekitarnya
tidak ada bejolan dan nyeri tekan
9) Dada
a. Thorax
 Inspeksi
serasi dengan kulit sekitar
 Palpasi
tidak ada benjolan dan nyeri tekan
 Perkusi
terdengar bunyi redup
 Auskultasi
 cenderung wheezing, ronchi

b. Jantung
 Inspeksi
tidak ada lesi
 Palpasi

tidak ada nyeri tekan pada costa 4,5 sinistra

 Perkusi

terdengar bunyi redup

 Auskultasi

terdengar normal (lup dup)

10) Abdomen
a. Inspeksi
warna kulit sama dengan seluruh tubuh, tidak ada lesi.
tidak ada nyeri tekan
b. Auskultasi
Terdengar bising usus
c. Perkusi
Terdengar bising usus normal
d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
11) Genitalia dan perianal
Jenis kelamin perempuan,tidak ada kelainan,tidak ada wasir atau masalah yang lain.

12) Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Mudah lelah karena pernapasan tidak teratur

b. Ekstremitas bawah
Pada kedua kaki nampak oedema

2. PROGRAM TERAPI
a. Diet BRG
b. Oksigen 5 lpm
c. EKG dan Rontgen thorak
 d. Terapi obat :
Nama Obat Dosis Fungsi Cara
pemberian
Infus RL 20 cc/jam 1. Mengganti cairan tubuh yang hilang IV
2. Mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit
3. Agar tubuh tetap terhidrasi dengan
baik

Acethylsistein 3x200mg mukus kental dan berlebihan Oral

(hipersekresi) di dalam saluran
pernafasan menjadi salah satu
penyebab serangan sesak, oleh
karenanya harus diencerkan dan
dikeluarkan,

Methylprednisolon 1x125mg Anti inflamasi (kortikosteroid) IV

menghambat inflamasi jalan
nafas dan mempunyai efek
supresi profilaksis

Ceftriaxon 2x 1gr Antibiotik diberikan untuk pengobatan IV

infeksi ditandai adanya peningkatan leukosit
pada pemeriksaan lab darah

Nebulizer 3x1 Terapi inhalasi untuk mengobati serangan ISAP

Ventolin+pulmicord +Ns 2cc asma
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan laboratorium
No. Lab : 2309160003

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Darah Rutin
Hb 13.5 g/Dl 11,7-15,5
Leukosit 12.000 10.000/Ul 4.5-11.5

Hitung Jenis
Basofil % 0 % 0-1
Eosinofil % 1 % 2-4
Netrofil % 77 % 50-70
Limposit % 18 % 25-40
Monosit % 4 % 2-8
Trombosit 262.000 10.000/Ul 150-450
Hematokrit 40 % 35-49

Profil DM
Glucosa test 88 mg/dL 40-140
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Data Mayor Subjektif: Dispnea Depresi pusat bersihan jalan
pernafasan nafas tidak
Objektif: efektif
1. Penggunaan otot bantu
pernafasan
2. Fase ekspirasi
memanjanG
3. Pola nafas abnormal
(misalnya takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi,
kussmaul,cheyne-
strokes)
4. Data Minor Subjektif:
Ortopnea
Objektif:
1. Pernafasan pursed- lip
2. Pernafasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital
menurun
6. Tekanan inspirasi
menurun
7. Eksursi dada berubah

2 DS ; Klien mengatakan sesak, batuk Interaksi IgE dan antigen Pola nafas tidak efektif
dan susah mengeluarkan dahak pada sel mast

Mediator radang
 10
DO : Bronchospasme, edema
Tanda vital mucosa, meningkatnya
TD : 130/80 mmHg produksi sekret pada
Nadi : 106 x/menit saluran napas

RR : 26 x/menit Gangguan pertukaran
Suhu : 36,4 ˚C gas, tidak efektif
bersihan jalan nafas dan
tachipnea, ronchi kering +/+, tidak efektif pola nafas
Wheezing +/+ eksperium memanjang,
dan diaporesis, batuk + non produktif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan analisa data kasus diatas, didapatkan beberapa diagnosa keperawatan (SDKI)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan jalan nafas
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SDKI) Kriteria
Hasil
(SLKI)
Dx.1 : Setelah Intervensi utama: Latihan batuk efektif,
Bersihan jalan nafas tidak dilakukan Manajemen jalan nafas dan pemantauan
efektif berhubungan dengan pengkajian 1X24 respirasi
hipersekresi jalan nafas jam didapatkan Tindakan
Observasi :
hasil ekspetasi
_ Identifikasi kemampuan batuk
latihan batuk efektif, - Monitor adanya retensi sputum
manajemen jalan - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
nafas dan nafas
pemantauan - Monitor input dan cairan
respirasi
membaik. Terapeutik :
Kriteria Hasil: - Atur posisi semi Fowler atau Fowler
a. Batuk - Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
efektif pasien
meningka -Buang sekret pada tempat sputum
t
Edukasi;
b. Produk Sputum
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
menurun efektif
c. Whezing - Anjurkan tarik nafas dalam melalui
menurun hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
d. Dyspnea detik, kemudian keluarkan dari mulut
menurun dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama
e. Penggunaan 8 detik
otot bantu nafas - Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam
menurun hingga 3 kali
f. Frekuensi nafas - Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke 3
membaik
Kolaborasi : 11
- Kolaborasi pemberian mukolitk atau
ekspektoran, jika perlu

Dx 2 Setelah Intervensi utama: pemantauan respirasi

Pola nafas tidak efektif dilakukan Observasi:
berhubungan dengan hambatan pengkajian 1X24 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
jalan nafas dan upaya napas
jamdidapatkan
hasil ekspetasi 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
pemantauan takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
respirasi Cheyne
membaik. -Stokes, Biot, ataksik0
3. Monitor kemampuan batuk efektif
Kriteria Hasil:
respirasi sesuai kondisi pasien
a. semenit
Dokumentasikan hasil pemantauan
meningka
t Edukasi:
b. Kapasitas 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
vekal pemantauan
meningkat 2. Informasikan hasil pemantauan, jika
c. Diameter perlu
thoraks Intervensi kedua: Managemen Jalan Napas
anterior- Observasi:
superior 1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
meningkat
2. Monitor bunyi napas tambahan
d. Dyspnea
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
menurun
aroma)
e. Penggunaan
4. Monitor adanya produksi sputum
otot bantu nafas 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Frekuensi nafas 7. Auskultasi bunyi napas
membai 8. Monitor saturasi oksigen
Ventilasi 9. Monitor nilai AGD
10.Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik:
1. Atur interval waktu pemantauan
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan heald-tilt dan chin lift (jaw-
thurst jika curiga trauma cervical)
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Berikan minum hangat
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Lakukan penghisapan
12 lender kurang
dari 15 detik
7. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
8. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsepMcGill
9. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi:
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Kolaborasi pemberian bronkodilator kp
13
14