DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMAH SAKIT BANTUAN 05.08.05 SURABAYA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Reny Widayanti, Sp.A
Jabatan : Mayor Ckm (K) NRP 1106001070979
Kesatuan : Denkesyah 05.04.04 Surabaya
Alamat : Jl. Gubeng Pojok No. 21 Surabaya
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anna Ulfa Yana, S.Farm, Apt
Tempat / Tgl.Lahir : Bangkalan, 07 November 1994
Jabatan : Apoteker Pendamping
Nama Sarana : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Bantuan 05.08.05 Surabaya
Alamat : Margodadi IV/18 Surabaya
No. STRTTK : 19941107/STRA – UBAYA/2019/258846
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA selaku kepala RSIA Bantuan 05.08.05
Surabaya menyetujui / tidak keberatan PIHAK KEDUA menjadi Apoteker Penanggung Jawab
Apotek di:

Nama Sarana : Apotek Banyu Urip

Alamat : Jl. Banyu urip 372 Surabaya

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan aturan yang
berlaku.
Surabaya, 12 Desember 2022
Pihak Pertama Pihak Kedua

MATERAI

Rp.6000,-

(dr. Reny Widayanti, Sp.A) (apt. Anna Ulfa Yana)